Legionella-epidemie in Nederland

Alkmaar, juli 1999,

Naar aanleiding van het artikel van Hoepelman willen wij betreffende de diagnostiek van Legionella pneumophila-pneumonie een aantal kanttekeningen maken (1999:1192-6).

Bij de ernstige longontsteking ofwel ‘severe community acquired pneumonia’ (SCAP) is het belangrijk in een vroeg stadium de verwekker(s) te identificeren. Door gerichte antibiotische therapie wordt een reductie van de sterfte bewerkstelligd.1 2 Daarom is invasieve diagnostiek, zoals flexibele bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL), in de vroege fase wenselijk. De ervaring leert dat deze procedure vaak te laat, en na enkele dagen antibiotische therapie, wordt verricht. Het gevolg is een lagere diagnostische opbrengst. De hoeveelheid BAL-vloeistof is in het algemeen ruim voldoende voor directe preparaten, immunologische technieken en diverse kweken. Als er binnen 72 uur geen klinische verbetering wordt bereikt en er tevens geen verwekker is aangetoond, moet sterk overwogen worden om een videothoracoscopische longbiopsie te verrichten. Bij verslechtering van de toestand van de patiënt kan deze indicatie reeds eerder worden gesteld.

Zoals door Hoepelman is gememoreerd, blijkt de urinesneltest op L. pneumophila serogroep 1 een waardevolle diagnostische aanvulling om deze infectie aan te tonen. Wel dient opgemerkt te worden dat de test in de eerste fase van de longontsteking een fout-negatief resultaat kan geven en dat alleen L. pneumophila serogroep 1 betrouwbaar kan worden gediagnosticeerd.3 Na alle publiciteit over de ‘ontdekking’ en toepassing van deze sneltest is het verbazend dat het aantonen van Legionella-antigeen in urine niet eerder in Nederlandse microbiologische laboratoria is toegepast. Reeds sinds 1982 zijn er diverse sneltests bekend die in bloed en/of urine binnen enkele uren een eventuele Legionella-infectie kunnen aantonen.4 Sneltests die andere pathogenen (zoals pneumokokken) kunnen detecteren, worden in Nederland ook nauwelijks toegepast.

Wat is nu een van de leermomenten van de door Hoepelman besproken epidemie? In onze visie moet de diagnostiek van diverse niet veel voorkomende ernstige infecties geoptimaliseerd worden en toegankelijk zijn voor alle ziekenhuizen in Nederland. Het valt te overwegen om in Nederland één referentielaboratorium aan te wijzen dat in staat is om lichaamsvochten te onderzoeken op diverse pathogenen door middel van moderne microbiologische/immunologische technieken. De inzendende clinicus behoort dan binnen 24 uur de uitslag van de test(s) te ontvangen. Verwekkers als Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, diverse virussen et cetera kunnen dan in een vroege fase van de longontsteking worden gediagnosticeerd. Dit heeft het grote voordeel dat een gerichte antibiotische behandeling kan worden ingesteld.

Utrecht, juli 1999,

Wij zijn het met de collegae Boersma, Van der Eerden en De Graaff eens dat adequate empirische therapie bij patiënten met SCAP leidt tot een reductie van de sterfte. Dit is echter in onze ogen geen reden tot het algemeen toepassen van invasieve diagnostiek. De waarde van BAL bij immuungecompromitteerde patiënten, bij wie de verwekkers van de infectie vaak onvoorspelbaar zijn, is onomstreden. Dit geldt echter niet voor patiënten met een normale afweer. In een researchsetting wordt BAL vaak verricht ter bevestiging van de diagnose ‘beademingspneumonie’.1 Zoals wij eerder hebben geschreven, is de waarde van dit onderzoek in de routinesetting omstreden.1 De ervaring met BAL bij patiënten met ‘community acquired pneumonia’ (CAP) is beperkt. In een onderzoek uit 1992 is een redelijke correlatie aangetoond tussen BAL en een andere invasieve diagnostische methode (de zogenaamde PSB, waarbij met behulp van een borsteltje kweekmateriaal wordt verkregen) met een redelijke opbrengst, verondersteld dat de patiënt geen antibiotica heeft gebruikt (hetgeen meestal niet geldt voor de Nederlandse situatie) en dat het laboratorium kwantitatieve kweken verricht (hetgeen vrijwel nooit in routinelaboratoria gebeurt).2 In een ander onderzoek is aangetoond dat de sensitiviteit van BAL bij patiënten met CAP slechts 22% is.3 Er is in onze ogen zeker geen reden voor nog invasievere diagnostiek, zoals longbiopsie. Deze aanpak is ook bij patiënten met een gestoorde afweer vrijwel verlaten.

Onzes inziens is er derhalve geen reden voor BAL bij patiënten met SCAP; de sensitiviteit is laag (onder meer door gebruik van antibiotica thuis), de verwekkers zijn voorspelbaar en empirische therapie zal snel moeten worden begonnen, waarbij is aangetoond dat de sterfte niet daalt door toepassing van invasieve diagnostiek.4 Bovendien hebben de ingrepen een aanzienlijke morbiditeit.

Wij zijn het met de collegae eens dat urinetests op L. pneumophila waardevol zijn. Het lijkt ons echter een misvatting dat de uitscheiding van lipopolysacharide van Legionellae (waarop de antigeendetectie is gebaseerd) in de eerste fase van de ziekte niet aantoonbaar is; wel persisteert deze antigenurie ondanks adequate behandeling soms maanden.