Primaire HIV-infectie: mononucleosis-infectiosa-achtig ziektebeeld met therapeutische mogelijkheden

Amsterdam, juli 1999,

De klinische les van de collegae Brinkman et al. heeft als blikvanger een kleurenfoto van een voetzool, die een klinisch beeld toont dat bij eerste aanblik doet denken aan een schimmelinfectie (1999:1129-33). Het onderschrift vermeldt echter dat het gaat om de typische ‘verschilferende’ huiduitslag aan de voet van een patiënt die een primaire HIV-infectie doormaakt. De twijfel blijft echter knagen, want de afgebeelde huidaandoening oogt niet alleen meer chronisch dan acuut, maar wijkt ooksterk af van de maculeuze eruptie die ikzelf in de initiële fase van de HIV-infectie heb waargenomen.12 De tekst over patiënt A erop nagelezen. Over de differentiaaldiagnose van de voetafwijking staat niets vermeld en ook niet of de voetafwijking tegelijk met de andere huidverschijnselen bij het instellen van de antiretrovirale therapie verdween. Wel is er bij patiënt sprake van een gegeneraliseerd erytheem met een opvallende ‘verschilfering’ van de huid. Een erytrodermie? Daarvan is echter op de foto niets terug te vinden; enkelgebied en voetholte tonen normaal. Bij patiënt B staat over de voetzolen niets vermeld, dus de eerder als typisch geduide afwijking ontbrak blijkbaar. Vervolgens beschrijven auteurs de karakteristieke mucocutane verschijnselen van de primaire HIV-infectie. Hier spreken zij over een gegeneraliseerd exantheem, wat echter niet identiek is aan een gegeneraliseerd erytheem.

De literatuur die wordt aangehaald er op nageslagen. In een eerder in het Tijdschrift verschenen artikel van Claessen et al. wordt het exantheem als maculeus tot maculopapuleus beschreven, meer voorkomend op de bovenste lichaamshelft, maar het kan over het hele lichaam voorkomen, inclusief handpalmen en voetzolen.1 De foto van de handpalm die dit illustreert, laat een duidelijk maculeuze tot maculopapuleuze eruptie zien, overeenkomend dus met de eruptie elders. Individuele maculopapuleuze afwijkingen kunnen collerette-schilfering en soms centraal necrose met crustavorming te zien geven. Dit is in overeenstemming met het histopathologische beeld: een lymfocytaire vasculitis met extravasatie van erytrocyten en epidermale veranderingen met exocytose.2 In de andere aangehaalde artikelen wordt het exantheem eveneens beschreven als maculeus of maculopapuleus. Verder vermelden alle artikelen orale, genitale en anale ulceraties als onderdeel van de primaire HIV-infectie; bij patiënt A en B wordt hierover niet gerept. Auteurs noemen alopecia als symptoom, maar in de literatuur wordt dit nergens vermeld en alopecia lijkt als onderdeel van de initiële acute fase van een infectieziekte onwaarschijnlijk. Ook de door auteurs genoemde urticaria en erythema multiforme zijn in de beschrijvingen van het HIV-exantheem niet terug te vinden. Mochten ze tijdens de primaire HIV-infectie voorkomen, dan moeten ze m.i. geduid worden als bekende andersoortige huidreacties op een virusinfectie.

De vraag is of auteurs bij hun patiënten een ongewone cutane expressie van de primaire HIV-infectie hebben waargenomen, gekenmerkt door een diffuus (wegdrukbaar) erytheem en schilfering aan de voetzolen, of dat de beschrijving van de huid- en slijmvliesafwijkingen in deze klinische les inadequaat is, waardoor deze op dit punt geen bijdrage levert aan de herkenning van de primaire HIV-infectie. Behalve kritiek heb ik ook lof: het is belangrijk dat aandacht wordt besteed aan de vroege fase van de HIV-infectie en met name het onderdeel ‘therapeutische opties’ is van groot belang.

Amsterdam, augustus 1999,

Wij danken collega Hulsebosch voor zijn kritische kanttekening bij onze klinische les over de primaire HIV-infectie. Hij heeft zich als geen ander verdiept in de dermatologische problematiek van HIV-infecties,1 en zijn opmerkingen vatten wij daarom ook als zwaarwegend op.

De verbazing over de afbeelding van de voet van patiënt A, zoals Hulsebosch beschrijft, kunnen wij ons voorstellen, als men ervan uitgaat dat de foto inderdaad tijdens de acute fase werd gemaakt. Wij zagen patiënt A echter pas in tweede instantie: een week na ontslag van de afdeling Neurologie. Reeds bij ontslag aldaar heeft zich bij patiënt een roodheid over het gehele lichaam, en ook aan handen en voeten, ontwikkeld waarbij vooral de voeten na een aantal dagen begonnen te schilferen (dit is op de foto nog goed te zien). In de initiële fase hebben wij patiënt niet gezien en wij moeten dus afgaan op de beschrijving van patiënt zelf. De foto is genomen op de 3e dag van opname, 7-10 dagen na het ontstaan van de roodheid. Van de acute fase was toen geen sprake meer. De differentiaaldiagnose omvatte onder andere het toxischeshock-achtig syndroom door streptokokken, in verband met de hoge koorts en de schilfering; het beeld paste onzes inziens niet direct bij een dermatomycose. Gezien de sterke gelijkenis echter met een afbeelding uit een hoofdstuk van een leerboek waarin primaire HIV-infectie wordt besproken (referentie 4 uit de klinische les),2 stond primaire HIV bij ons direct bovenaan in de differentiaaldiagnose. In dit bewuste hoofdstuk worden de huidafwijkingen bij primaire HIV-infectie uitvoerig besproken, wat voor ons een belangrijke bron voor onze klinische les werd. Ook de alopecia wordt daarin genoemd, met een verdere verwijzing naar de literatuur.3 De huidafwijkingen van patiënt verdwenen binnen 1-2 weken, zonder specifieke behandeling (behoudens antiretrovirale combinatietherapie).

Het feit dat patiënt B deze schilfering niet had (maar wel het diffuus, deels maculopapulair exantheem) en dat bij zowel patiënt A als B geen ulcera werden gezien, behoeft niet te verbazen: mucocutane symptomen komen bij 30-70% van de patiënten met primaire HIV-infectie voor, en de daaronder vallende slijmvliesulcera slechts bij ongeveer 15%.45

Het doel van deze klinische les was het wijzen op verschijnselen die primaire HIV-infectie onderscheiden van andere infectieziekten, met name van primaire Epstein-Barr- en andere herpesinfecties. Mucocutane afwijkingen behoren bij deze verschijnselen. Weliswaar hebben wij geen plaatje getoond van de meest voorkomende presentatie (het maculopapulaire exantheem, dat wel bij patiënt B wordt besproken en ook bij meerdere infectieziekten kan worden waargenomen), maar wel van één van de meer karakteristieke, namelijk de uitgebreide schilfering (wat maar bij weinig infectieziekten zo uitgebreid wordt gezien).