Discordante foetale groei bij meerlingen: beleid afstemmen op chorioniciteit

Utrecht, juli 1999,

Met belangstelling hebben wij de klinische les van Van Heteren et al. gelezen (1999:1017-21). Uit de 3 beschreven gevallen blijkt nogmaals het belang van het vroeg in de zwangerschap vaststellen van chorioniciteit. Het intra-uterien overlijden van het partnerkind bij een monochorionale zwangerschap draagt een groot risico met zich mee voor structurele beschadiging van de hersenen, in tegenstelling tot het overlijden van het partnerkind bij een dichoriale zwangerschap.

In de literatuur wordt een percentage van 20-25 opgegeven voor het optreden van cerebrale schade bij de overlevende van de monochoriale zwangerschap.1 Het verslepen van tromboplastisch materiaal, afkomstig van het overleden kind, via de placentaire vaatanastomosen, zou hierbij een essentiële rol spelen. Het onderzoek van Fusi et al. wees op het belang van de acute bloeddrukdaling ten tijde van het overlijden van het partnerkind.2 Het overlevende kind loopt als het ware leeg naar de overleden partner, door het wegvallen van de circulatie. Mogelijk kunnen beide mechanismen een rol spelen. Tegen deze achtergrond zijn wij dan ook ernstig bezorgd over het ‘geadviseerde’ beleid zoals gevolgd bij patiënt B, waarbij zelfs werd overwogen om in de zeer vroeg premature zwangerschap (vanaf 27 weken) te interveniëren en wel om de volgende redenen:

- de kans op een onbeschadigd kind na overlijden van het partnerkind is 75-80%;

- indien de schade optreedt door een acute bloeddrukdaling is het kwaad al geschied en derhalve een sectio overbodig;

- de kans op postnatale beschadiging van een kind door een zeer vroege iatrogene vroeggeboorte is niet onaanzienlijk.

Slechts in die gevallen (incidentie onbekend) waarbij de beschadiging optreedt door versleping van tromboplastisch materiaal zou een geboorte kort (< 24 uur?) na het overlijden van voordeel kunnen zijn, hoewel bewijs van dit voordeel zeker nog niet door de literatuur wordt ondersteund. Zou men toch in die gevallen willen overgaan tot iatrogene vroeggeboorte, dan zal het tijdstip van overlijden van het partnerkind bekend moeten zijn en de risico's van de iatrogene vroeggeboorte voor het levende kind zeer klein moeten worden ingeschat.

Nijmegen, augustus 1999,

Wij zijn Stoutenbeek et al. zeer erkentelijk voor hun reactie op onze klinische les. De auteurs spreken hun bezorgdheid uit over het beëindigen in een vroeg premature termijn van een monochoriale tweelingzwangerschap waarbij één van de twee kinderen dreigt te overlijden of al overleden is. Wij begrijpen deze bezorgdheid uiteraard, zeker gezien de redenen die zij in hun brief verwoorden. Toch zijn wij van mening dat het gevoerde beleid in casus B is gebaseerd op goede overwegingen.

In de literatuur wordt inderdaad een risico van 25&percnt; genoemd voor het optreden van beschadiging bij het overlevende kind na het intra-uterien overlijden van het partnerkind in een monochoriale zwangerschap.1 Bij een monochoriale zwangerschap gecompliceerd door het transfuseur-transfusésyndroom, zoals bij patiënt B het geval was, ligt dit percentage echter hoger. Onderzoek in onze populatie laat zien dat de sterfte en ernstige morbiditeit van de overlevende kinderen zelfs bijna 50&percnt; bedraagt.1 In de 9 casussen waarbij besloten werd af te wachten nadat het partnerkind intra-uterien was overleden, hadden 7 overlevende kinderen afwijkingen bij echo-encefalografisch onderzoek. Van deze kinderen toonden 5 ernstige beschadiging van de hersenen alsmede beschadiging ten gevolge van infarcering van lever, nieren en milt. De beschadiging was irreversibel: 3 van hen overleden kort na de geboorte, de andere 2 waren ernstig gehandicapt. Deze hoge sterfte en morbiditeit hebben een verandering van beleid ten aanzien van het tijdstip van interventie tot gevolg gehad. Besloten werd om, zo mogelijk, direct na het overlijden van het partnerkind in een zwangerschap gecompliceerd door transfuseur-transfusésyndroom de zwangerschap te beëindigen om zo de kans op beschadiging van het overlevende kind te beperken. Hierna hebben zich twee casussen voorgedaan (waaronder de casus beschreven als B in de klinische les) waarbij binnen één dag na het overlijden van het partnerkind de zwangerschap werd beëindigd. Bij beide overlevende kinderen waren er geen aanwijzingen voor hersenbeschadiging en zij ontwikkelen zich normaal (thans zijn zij 3 jaar oud). Het probleem is dat niet precies kan worden gezegd wanneer de beschadiging ontstaat, zoals Stoutenbeek et al. ook aangeven in hun brief.

Hiermee willen wij zeker niet zeggen dat elke monochoriale zwangerschap gecompliceerd door het intra-uterien overlijden van een kind direct beëindigd moet worden vanaf 27 of 28 weken. Wel denken wij dat bij (dreigend) overlijden van een kind in een monochoriale zwangerschap met het transfuseur-transfusésyndroom altijd overwogen moet worden of het risico van irreversibele beschadiging opweegt tegen dat van vroeggeboorte. In deze overweging spelen factoren als de zwangerschapsduur, het foetaal gewicht en zekerheid over het tijdstip van overlijden van het partnerkind een grote rol. Alleen bij een dergelijke zorgvuldige afweging van factoren in goede samenspraak met de ouders kan men een beleid voeren dat men, ook achteraf, kan verdedigen, ongeacht de afloop. De kennis van de chorioniciteit is hierbij onmisbaar.