Zie ook het artikel op bl. 772.
Beleidsadviezen aan artsen dienen zoveel mogelijk gebaseerd te zijn op de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek: ‘evidence-based medicine’. Bij het vervaardigen van richtlijnen doen zich tenminste twee cruciale problemen voor. Ten eerste zijn onderzoeksresultaten gewoonlijk maar ten dele direct van toepassing op de dagelijkse praktijk; daarom berusten richtlijnen voor medisch handelen bijna altijd mede op extrapolatie van de beschikbare ‘evidence’. Hoe meer extrapolatie, des te breder de toepasbaarheid, maar des te wankeler de fundamenten van de richtlijn: een belangrijk dilemma voor richtlijnschrijvers. Het tweede probleem betreft de vraag of men economische argumenten mag of moet gebruiken bij het opstellen van een beleidsadvies.
In dit opzicht is de publicatie van de herziene richtlijnen voor de behandeling en de preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie (kortweg ‘cholesterolconsensus’)1 een belangrijke gebeurtenis. De auteurs hebben de literatuur samengevat volgens de regels van de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Beleidsadviezen aan artsen en economische overwegingen daarbij
Utrecht, april 1999,
Graag reageren wij op het artikel van collega Stehouwer, dat hij schreef naar aanleiding van de cholesterolconsensus (1999:776-8).1
Allereerst is het belangrijk om te constateren dat Stehouwer de belangrijkste uitgangspunten van de consensustekst volledig onderschrijft. Met de werkgroep is hij het eens dat secundaire preventie met cholesterolverlagende geneesmiddelen (statinen) moet worden overwogen bij alle patiënten met bekend coronair, cerebrovasculair of perifeer vaatlijden, tenzij de cholesterolconcentratie al laag is of de levensverwachting beperkt. Stehouwer wijst er terecht op dat de bewijsvoering voor deze behandeling bij patiënten met cerebrovasculair en perifeer vaatlijden minder sterk is dan voor behandeling van patiënten met coronairvaatlijden. Toch ondersteunt hij het advies om behandeling te overwegen bij alle patiënten met bewezen atherosclerose. Immers, ook bij cerebrovasculair en perifeer vaatlijden zijn coronaire hartziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Ook het uitgangspunt van de werkgroep dat primaire preventie door behandeling met statinen kan worden overwogen bij personen zonder aangetoonde atherosclerose indien die een belangrijk verhoogd risico hebben, wordt impliciet door Stehouwer onderschreven.
De discussie gaat met name over de wijze waarop bij personen zonder bekende atherosclerose het risico op het ontstaan van coronaire hartziekten wordt geschat. De werkgroep heeft gekozen voor een tabel afgeleid van de ‘Framingham heart study’, omdat dit het meest hanteerbaar werd geacht. Er zijn recentere en wellicht betrouwbaarder modellen, zoals gepresenteerd door Assmann uit Münster (‘Prospective cardiovascular Munster study’ (PROCAM)).2 3 Dit model vereist echter voor iedere persoon vrij ingewikkelde computerberekeningen. De beperkingen van de gepubliceerde tabel, zoals aangegeven door Stehouwer, zijn juist en het is goed dat alle gebruikers zich hiervan bewust zijn. De tabel biedt een richtlijn die ons in de klinische praktijk kan helpen bij de indicatiestelling voor de langdurige en dus kostbare behandeling bij veelal asymptomatische personen. Patiënten met diabetes mellitus vormen een bijzondere groep. Wij verwijzen graag naar de recentelijk gepubliceerde richtlijnen die door een andere werkgroep zijn vervaardigd voor deze patiënten.4
Tenslotte de kosten. Het artikel van Stehouwer beschouwen wij als een welkome bijdrage aan de discussie over het kostenaspect van de cholesterolconsensus.5 Wij hebben echter niet gesteld dat de arts ‘voortdurend economische tegen patiëntgebonden belangen moet afwegen’, maar onze boodschap was dat de arts zich wel moet realiseren dat het belang van de ene patiënt niet ten koste mag gaan van dat van andere patiënten. Het is niet de vraag of de arts het kostenaspect bij de behandeling een rol moet laten spelen als wel hoever hij daarin moet en mag gaan.
Bij het opstellen van de cholesterolrichtlijn werd vastgesteld dat de aanbevelingen die op medische gronden ontwikkeld zijn, op basis van de kosteneffectiviteitsanalyse (ten hoogste ƒ 40.000,- per gewonnen levensjaar), ook acceptabel waren. Daarmee werd aangegeven dat de medische zorg volgens deze richtlijnen niet tot onbetaalbare kosten zou leiden. Mocht de farmaceutische industrie besluiten de prijs van cholesterolsyntheseremmers te halveren, dan zal de kosteneffectiviteitsratio uiteraard veel gunstiger worden, maar de richtlijn zal op medische gronden niet aangepast hoeven te worden.
Tot slot is de richtlijn geen dwingend keurslijf, maar is deze bedoeld als onderbouwing voor het nemen van beslissingen over gepaste zorg door hulpverleners en patiënten in specifieke omstandigheden. Wij zijn het dan ook eens met de stelling van Stehouwer dat de persoonlijke voorkeur van personen met een verhoogd cardiovasculair risico (bij het al dan niet voorschrijven van statinen) zwaar moet wegen. De consensusrichtlijnen kunnen de arts een handvat geven voor de gesprekken met dergelijke personen, die veelal nog geen patiënt zijn.
Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie; derde consensus ‘Cholesterol’. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2096-101.
Assmann G, Schulte H, Cullen P. New and classical risk factors - the Munster heart study (PROCAM). Eur J Med Res 1997;2:237-42.
Assmann G, Cullen P, Schulte H. The Munster heart study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998;19 Suppl A:A2-11.
Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing; 1998.
Casparie AF, Hout BA van, Simoons ML. Richtlijnen en kosten. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2075-7.
Beleidsadviezen aan artsen en economische overwegingen daarbij
Amsterdam, april 1999,
Ik dank de collegae Simoons en Casparie voor hun reactie. Over secundaire preventie verschillen wij niet van mening en ook niet over het concept dat men bij primaire preventie moet trachten het risico op het ontstaan van coronaire hartziekten te schatten. Mijn stelling is dat er (helaas) op dit moment onvoldoende gegevens zijn om dit op valide wijze te doen. De tabel van de richtlijnschrijvers suggereert een mate van zekerheid die in werkelijkheid niet bestaat. Toepassing van de tabel zal bij sommige personen het risico ernstig onderschatten. Dat kan men waarschijnlijk tenminste gedeeltelijk voorkomen door een genuanceerder en, toegegeven, ingewikkelder aanpak, waarbij meer risicofactoren en -indicatoren worden betrokken. Juist bij een kostbare en langdurige behandeling dient men echter tevoren de balans zo nauwkeurig mogelijk op te maken en dat mag mijns inziens best wat moeite kosten.
Navraag bij collegae en observaties tijdens nascholingen leerden dat de tabel simpelweg als volgt gebruikt wordt: ‘(niet) rood = (niet) kosteneffectief = (geen) behandelindicatie’. Of ƒ 40.000,- per gewonnen levensjaar de uiterste grens is, is echter geen medische, maar een maatschappelijke beslissing. De wijze waarop de cholesterolrichtlijn gepresenteerd is, inclusief kleurcoden als rood en niet-rood, doet deze nuance verloren gaan.