Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis; voortgaande ontwikkeling

Amsterdam, april 1999,

Het artikel van Van Laarhoven et al. (1999:662-6) noopt ons tot enkele kritische opmerkingen. Zoals wordt aangegeven, is het optreden van pouchfalen de belangrijkste complicatie na het aanleggen van een ileoanale ‘pouch’. In het artikel wordt echter een veel te somber beeld van de huidige stand van zaken betreffende de methode gegeven. In de samenvatting wordt een hoog percentage pouchfalen (10%) genoemd, dat niet door de percentages in de tabel ondersteund wordt. Echter, ook dezelaatste percentages, die de 10-jaarsresultaten betreffen, geven een vertekend beeld. Als naar de laatste 5-jaarsresultaten wordt gekeken, dan worden de percentages pouchfalen in grote groepen unaniem onder de 2% opgegeven.12

Een ander punt van zorg betreft het door de auteurs opnieuw introduceren van de mucosectomie en wel over een zeer lang traject. Het is bekend dat na mucosectomie er een aanzienlijk risico op achterblijven van mucosa-eilandjes bestaat.3 Voor patiënten met polyposis coli kan dit op de termijn zeer vervelende consequenties hebben daar deze eilandjes niet endoscopisch te controleren zijn, waardoor nieuwvorming niet tijdig ontdekt kan worden.

Een ander belangrijk nadeel van de ileoneorectale methode is dat er altijd een ontlastend ileostoma moet worden aangelegd, dit in tegenstelling tot een klein percentage bij de huidige techniek. Tot slot baart ons de door auteurs genoemde uitkomst van de functionele resultaten zorgen. Hoewel zij in het artikel een gemiddelde defecatiefrequentie geven die aanzienlijk lager is dan beschreven in hun abstract gepresenteerd op de voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie, is deze frequentie hoger dan opgegeven in de literatuur.12

Het aanleggen van een ileoanale pouch is in centra met ervaring een routine-ingreep geworden met een laag percentage pouchfalen. In het Academisch Medisch Centrum Amsterdam werden in de periode 1994-1999 precies 100 ileoanale-pouchprocedures uitgevoerd. De gemiddelde operatietijd bedroeg 2:25 h, het gemiddelde bloed- en vochtverlies 500 ml. Er werd bij 5% van de patiënten een beschermend ileostoma aangelegd. In deze periode is slechts bij één patiënt de pouch verwijderd, niet vanwege complicaties, maar omdat de patiënt de defecatiefrequentie te hoog vond. Twee patiënten hebben vanwege een complicatie nog een ileostoma.

Het is ons niet duidelijk waarom de ileoanale-pouchmethode, waarvoor een lange leercurve is doorlopen, op een moment dat deze is geworden tot een relatief simpele routine-ingreep, moet worden veranderd in een technisch veel lastiger operatie, waarvan de resultaten op de langere termijn nog zeer onzeker zijn.

Rotterdam, maart 1999,

In 1960 introduceerde Romualdi als eerste een operatietechniek waarbij de spierwand van het rectum gespaard bleef door het slijmvlies te verwijderen. Romualdi gebruikte deze techniek bij de operatieve behandeling van enkele moeilijke anorectale anomalieën en werd hierin gevolgd door Rehbein,1 die de techniek voor alle hoge anorectale anomalieën gebruikte. Romualdi's leerling Soave beschreef in 1963 voor het eerst dezelfde techniek voor de operatieve behandeling van de ziekte van Hirschsprung2 (zogenaamde ‘endorectal pullthrough’). In 1977 werd de endorectal pullthrough voor het eerst door Martin beschreven als chirurgische behandeling voor colitis ulcerosa.3 Inmiddels is hiermee veel ervaring opgedaan4 en ook de langetermijnresultaten zijn bemoedigend.5 Postoperatieve complicaties zoals bekkensepsis komen veel minder vaak voor dan na ileoanale-pouchoperaties.

Van Laarhoven et al. rapporteren in een recent nummer van ons tijdschrift over voortgaande ontwikkelingen. Zij beschrijven de endorectal pullthrough niet als zodanig, maar zij presenteren de ileoneorectale anastomose als een geheel nieuwe operatie. De vraag rijst in hoeverre de door hen voorgestelde operatietechniek als een innovatie en verbetering mag worden beschouwd en wat het voordeel is van hun zoveel ingewikkelder ingreep boven de eerder beschreven gewone endorectal pullthrough. Die vraag lijkt temeer terecht als men kennis neemt van een in 1995 verschenen publicatie,7 waar uit een prospectief onderzoek blijkt dat het, voorzover het kwaliteit van leven of gevoelens van welbevinden betreft, nauwelijks uitmaakt of men na een proctocolectomie het leven door moet met een permanente ileostomie dan wel na een additieve ingewikkelde operatie voortaan per vias naturales zijn ontlasting loost. De auteurs wijzen erop dat naast de factoren die direct samenhangen met de darmfunctie van de patiënt, er kennelijk andere bestaan die in belangrijke mate de kwaliteit van leven en het gevoel van welbevinden bepalen.

Mijn vraag blijft dan ook: waarom niet vasthouden aan de totale proctocolectomie met permanente ileostomie als behandeling van keuze, met hooguit als alternatief een endorectal pullthrough voor patiënten voor wie een permanente ileostomie absoluut onaanvaardbaar is?

Utrecht, mei 1999,

Het wordt niet onmiddellijk duidelijk in welk perspectief het commentaar van Slors et al. moet worden geplaatst. Ook wij zijn op de hoogte van de door hen geciteerde artikelen. Zorgvuldige lezing hiervan maakt onder andere ook duidelijk dat er sprake is van 4% bekkensepsis, terwijl 96% van de patiënten een tijdelijk beschermend ileostoma kreeg. Van de patiënten heeft 8% frequent nachtelijke incontinentie en 25% klaagt hier bij tijd en wijle overdag over.

Het cumulatieve percentage van pouchfalen bedraagt 10. In de ervaring van de Cleveland Clinic is het percentage bekkensepsis 7 en het reoperatiepercentage 24. Complicaties in relatie tot het reservoir worden bij 15% van de patiënten waargenomen, strictuur bij 14% en pouchontsteking bij 23%. Deze percentages sluiten goed aan bij de percentages weergegeven in ons artikel. De eigen resultaten die Slors et al. noemen, zijn zelfs beter dan die in centra met veel ervaring, zoals de Mayo- en de Cleveland Clinic. Gegevens winnen echter aanzienlijk aan overtuigingskracht wanneer ze meer gedetailleerd worden weergegeven en gepubliceerd worden na ‘peer review’.

Elk carcinoom dat ontstaat in achtergebleven rectum is er één teveel, maar welke statistische methode ten grondslag ligt aan de bewering dat er ‘aanzienlijk risico op achterblijven van mucosa-eilandjes bestaat’ is niet duidelijk. De gerapporteerde gevallen zijn een afspiegeling van een onbekend aantal pouches dat is aangelegd in die fase. Ook hier speelt het leercurve-effect duidelijk een rol.

Vooralsnog vormt het commentaar van Slors et al. geen reden om de strekking van ons artikel bij te stellen. Rest ons te vermelden dat zelfs aan het begin van onze leercurve géén kleinebekkencomplicaties en géén seksuele disfunctie zijn voorgekomen.

De eerste 12 ileoanale anastomosen met reservoir, in de wereld, gingen met meer complicaties en problemen gepaard. Het is dan ook goed om bescheiden gepresenteerde eerste ervaringen van een geheel nieuwe techniek niet te vergelijken met de laatste van een lang bestaande en inmiddels gestandaardiseerde behandeling. Daarom herhalen wij graag een deel van onze slotalinea: ‘indien de theoretische voordelen worden waargemaakt bij klinische toepassing op grotere schaal, dan zal een aanzienlijke vooruitgang geboekt worden voor patiënten met colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis’.