Beleid en antibioticakeuze bij patiënten met een allergie voor penicilline

Amsterdam, maart 1999,

Het artikel van Rijnders et al. is duidelijk en instructief (1999:336-41). Op een enkel punt verdient het onzes inziens aanvulling. Vaak wordt aangenomen dat de zogenaamde maculopapuleuze exanthemen, zoals die gezien worden bij gebruik van bijvoorbeeld amoxicilline, niet immunologisch gemedieerd zijn. Naar onze ervaring is dit slechts ten dele waar.1 Een deel van deze patiënten heeft namelijk een type-IV-allergie.

De schrijvers melden dat niet door IgE gemedieerde reacties niet op een sensitieve manier door een huidtest gedocumenteerd kunnen worden. Dit is niet juist. Een type-IV-allergie kan goed met behulp van epicutane tests met benzylpenicilline, amoxicilline en ook wel cefalosporinen worden aangetoond. De zogenaamde plakproef is ook bruikbaar bij bijvoorbeeld afwijkingen als erythema multiforme omdat waarschijnlijk bij een deel van deze patiënten een type-IV-allergie een rol speelt.2 Ook kan een type-IV-allergie voor penicilline aangetoond worden met behulp van een lymfocytenproliferatietest, al is dit in de meeste laboratoria niet routinematig mogelijk.1 Epicutane tests vormen een veilige en bruikbare methode en kunnen als aanvulling dienen op de door Rijnders et al. beschreven priktests en intracutane tests.

Leuven, België, april 1999,

Bruynzeel et al. geven een aanvulling omtrent het gebruik van epicutane tests om een allergie voor amoxicilline op te sporen. Inderdaad blijken bij een deel van de patiënten met een maculopapuleus exantheem deze tests een positieve uitslag te hebben.1 2 Waarschijnlijk is een dergelijke allergie type-IV-gemedieerd. Wegens redactionele beperkingen werd hier door ons niet over uitgeweid. Hoewel de wetenschappelijke bijdrage van huidtests evident lijkt, dient de klinische toepassing ervan voorzichtig te gebeuren. Het is namelijk de vraag of het resultaat van dergelijke huidtests de beslissing al dan niet amoxicilline te geven kan beïnvloeden. Bij de meerderheid van de patiënten met een positieve uitslag van de amoxicilline-plaktest wordt namelijk een negatieve uitslag van de intracutane test voor IgE-gemedieerde overgevoeligheid verkregen; dan kan dus veilig met penicilline behandeld worden.1 Wij zijn niet op de hoogte van klinische onderzoeken naar de predictieve waarde van plaktests wat betreft het risico op ernstige allergische reacties en hetzelfde geldt voor het gebruik van deze tests voor de diagnose van erythema multiforme. In dit laatste geval lijkt het verstandig een nieuwe systemische blootstelling te vermijden.

Nijmegen, maart 1999,

Graag onderstrepen wij met Rijnders et al. het belang van een zorgvuldige anamnese om overschatting van het probleem van de penicillineallergie te voorkomen (1999:336-41). Toch willen wij graag een enkele kanttekening plaatsen.

Het testen van penicillineallergie heeft bij de auteurs nog steeds een belangrijke plaats. Afgezien van het feit dat penicilloyl-polylysine in Nederland moeilijk verkrijgbaar is, is het doen van deze huidtests zeer arbeidsintensief en tijdrovend. De vraag doet zich daarbij voor wat het moment zou moeten zijn waarop men de tests uitvoert; doet men dit in een periode waarin de patiënt geen antibiotische therapie behoeft, dan is het de vraag of men met iets zinnigs bezig is, temeer daar de voorspellende waarde voor latere behandeling te wensen overlaat.1 Wacht men tot men therapie moet geven, dan leidt dit tot testen onder niet optimale omstandigheden.

Er is, zoals de auteurs aangeven, een groot aantal alternatieven voor penicilline en in de praktijk is er vrijwel geen situatie te bedenken waarin men niet buiten een penicilline kan (syfilis in de zwangerschap is misschien de enige indicatie). Rijnders et al. geven wat dit betreft ook duidelijk de plaats van de cefalosporinen bij penicillineallergie aan. Ons voorstel is dan ook om de ingewikkelde tests niet te doen, maar alternatieve therapie te geven.2 De orale ‘rechallenge’ heeft ook naar onze mening waarde bij het onderscheiden van de amoxicilline/ampicilline-‘rash’ enerzijds en echte penicillineovergevoeligheid anderzijds.3 Onzes inziens is het logischer deze rechallenge met een lage dosis van een orale penicilline (bijvoorbeeld fenoxymethylpenicilline) uit te voeren en niet met amoxicilline of ampicilline, omdat het gaat om de vraag of er sprake is van penicillineallergie.

Leuven, België, april 1999,

Wij zijn net als Van Kasteren et al. van mening dat er zelden een dwingende indicatie is tot het uitvoeren van een huidtest om een adequate antibiotische behandeling te kunnen instellen; er zijn immers genoeg alternatieve antibiotica (zie tabel 2 van ons artikel). Toch gebeurt het een zeldzame keer dat een penicillineantibioticum de voorkeur verdient. Het voorbeeld van penicilline als behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap is klassiek, maar dit is een extreem zeldzame situatie. Een ander voorbeeld is de behandeling van Staphylococcus aureus-endocarditis, waarbij onzes inziens de antistafylokokkenpenicillinen de voorkeur verdienen boven glycopeptiden, of de behandeling van enterokokkenendocarditis bij iemand met aanwijzingen voor penicillineallergie en chronische nierfunctiebeperking (waarbij de combinatie vancomycine en gentamicine moeilijk is). In deze context kan een huidtest nuttig zijn. Zo deze onmogelijk is omdat de expertise of producten niet beschikbaar zijn, is desensitisatie te overwegen.

Wat de vraag betreft over de orale rechallenge met amoxicilline of fenoxymethylpenicilline: wij gaan ermee akkoord dat beide gebruikt kunnen worden om β-lactamallergie op te sporen. Echter, na een geslaagde rechallenge met orale penicilline is er nog geen zekerheid dat ampicilline of amoxicilline veilig gegeven kan worden aangezien er waarschijnlijk zijketenspecifieke allergie bestaat voor deze preparaten.

Tenslotte is het inderdaad zo dat bij een voorgeschiedenis van door IgE gemedieerde allergische reactie toediening van het antibioticum alleen toegestaan is ‘onmiddellijk’ na uitvoering van de huidtest met negatieve uitslag. Dit omdat in de klinische onderzoeken enkel de veiligheid van toediening snel na de huidtest is onderzocht en er een (theoretische) mogelijkheid bestaat van sensibilisatie door de huidtest of door een nieuwe antibiotische behandeling. Bij een anamnese van minder ernstige reacties (zonder hypotensie, larynxoedeem, bronchospasmen of urticaria) en een negatieve uitslag van de huidtest met vervolgens geen hernieuwde blootstelling aan penicillinederivaten, lijkt het ons niet nodig de huidtest nogmaals uit te voeren voor het begin van de behandeling. Indien de vermelde reacties wel optraden, dient de huidtest wel herhaald te worden voor een volgende toediening. Wij vermelden dat de reagentia voor de huidtest te krijgen zijn bij Allergopharma, Hermannkörnerstraβe 52, 21465 Reinbek, Duitsland.