Het jonge kind met koorts zonder focus; diagnostiek en beleid

Diemen, maart 1999,

Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van de beleidsstrategie bij jonge kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus, die collega Oostenbrink et al. beschreven (1999:185-90). Omdat deze strategie expliciet verwijscriteria voor de huisarts noemt, en omdat deze strategie nogal verschilt van de beleidsrichtlijnen in de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Kinderen met koorts’,1 zijn wij nagegaan waarop de auteurs hun strategie gebaseerd hebben.

Op grond van de door Oostenbrink et al. genoemde cijfers kwamen wij tot de volgende conclusies. De kans op een occulte bacteriëmie bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus ouder dan 3 maanden (tot die hebben wij ons beperkt) is kennelijk 2-4% (3%).

- Bij 90% hiervan betreft het Streptococcus pneumoniae. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 3%. Totaal: × 90% = 2,7%.

- Bij 1-5% (3%) betreft het Neisseria meningitidis. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 58%. Totaal: × 3% = 1,7%.

- Bij 2-5% (3,5%) betreft het Salmonella. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 5%. Totaal: × 3,5% = 0,18%.

In totaal is de kans op ernstige ziekte bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus dus 3% × (2,7% + 1,7% + 0,18%) = 0,14%. Dat wil zeggen dat 700 van deze kinderen uitgebreide diagnostiek moeten ondergaan om één ernstig verlopende bacteriëmie op te sporen.

Wat betreft het criterium voor verwijzen (koorts > 39°C) willen wij opmerken dat het enige onderzoek in de literatuurverwijzingen waarin de voorspellende waarde van de hoogte van de koorts expliciet is onderzocht, dat van Kuppermann et al is.2 Daarin werd de 39°C als inclusiecriterium gehanteerd. Bij kinderen van 2-3 jaar bleek er 0,7% risico op een occulte pneumokokkenbacteriëmie te zijn bij een temperatuur van 39-39,4°C en 2,1% bij een temperatuur > 39,5°C. Bij kinderen onder de 2 jaar bleek de hoogte van de temperatuur geen voorspellende waarde te hebben. Wij hebben het dan over een oddsratio van 1,77 ten aanzien van een geselecteerde groep kinderen op de eerstehulpafdeling van 10 Amerikaanse ziekenhuizen, waar de temperatuur hoogstwaarschijnlijk axillair werd gemeten.

Per jaar heeft de huisarts in Nederland bij 459/1000 kinderen van 0-4 jaar een contact over koorts (en een veelvoud aan telefoontjes). Van hen hebben 133 (29%) geen duidelijk focus. (Dit komt aardig overeen met de 14-40% in het artikel van Oostenbrink et al.). Vervolgens wordt 1,1% verwezen naar de tweede lijn.3 De hoogte van de koorts is niet bekend, maar de ervaring leert dat ouders in het algemeen gaan bellen als de koorts tegen de 40°C loopt. Per standaardpraktijk (2350 patiënten) zijn er 122 kinderen van 0-4 jaar. Dit betekent 0,18 verwijzingen van een kind met koorts zonder aanwijsbaar focus per jaar per standaardpraktijk. Als wij Oostenbrink et al. moeten volgen, zou de gemiddelde huisarts echter 29% × 45,9% × 122 = 16 van deze kinderen per jaar moeten verwijzen.

Wij moeten concluderen dat het beslisschema van Oostenbrink et al. wel erg ver weg staat van de praktijk, en wij besluiten ons aan onze NHG-standaard (die overigens niet vermeld staat in de literatuurverwijzing) te houden als het gaat om het beleid bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus.

Rotterdam, april 1999,

Het bezwaar van collegae Grundmeijer en Van Grieken is dat de beleidsstrategie zoals wij die beschreven, zal leiden tot een enorme toename van verwijzingen naar de tweede lijn.

De kans op niet of laat herkennen van een ernstige bacteriële infectie (met eventuele ernstige complicaties) moet worden afgewogen tegen het aantal extra verwijzingen. De kans op een sepsis of meningitis, met risico van fatale afloop of restverschijnselen, is klein bij kinderen met koorts zonder focus. Grundmeijer en Van Grieken gaan bij hun berekening uit van een frequentie van 2-4% voor occulte bacteriëmie bij kinderen met koorts zonder focus. Echter, bij kinderen jonger dan 3 maanden is deze frequentie hoger, zoals ook beschreven in ons artikel (8-10%). Tevens is bij deze kinderen Haemophilus influenzae aanwezig als potentiële verwekker van occulte bacteriëmie, die in 10-20% kans geeft op een ernstig verlopende infectie. 12 De beschreven kans op bacteriëmie geldt voor kinderen met koorts > 38,0°C zonder focus en neemt toe met het stijgen van de temperatuur (zoals weergegeven in de tabel van het artikel). Als kinderen die bij de huisarts gezien worden allen een temperatuur van 40°C hebben (zoals Grundmeyer en Van Grieken beschrijven), is het percentage van 2-4 dus niet direct te extrapoleren naar deze groep. Verder willen wij opmerken dat in het artikel de hoogte van de temperatuur als één van de alarmsignalen genoemd wordt, maar dat de voorspellende waarde per signaal kan verschillen (zie ook ons antwoord bij de brief van collega Berger et al.).

Rotterdam, februari 1999,

Oostenbrink et al. beschreven richtlijnen voor het beleid bij kinderen met koorts zonder focus voor zowel huisarts als kinderarts. De adviezen voor de huisarts verschillen nogal van de vigerende standaard ‘Kinderen met koorts’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).1

Het belangrijkste verschilpunt met de NHG-standaard betreft de hoogte van de koorts. De auteurs achten deze van belang voor de beslissing tot verwijzen. Bij koorts zonder focus bij kinderen jonger dan 1 maand, 1-3 maanden en 3-36 maanden oud zou de huisarts moeten verwijzen bij temperaturen vanaf respectievelijk 38, 39 en 39,5°C. In de NHG-standaard wordt daarentegen, op basis van een uitgebreide literatuurstudie, geconcludeerd dat de hoogte van de koorts een geringe voorspellende waarde heeft. Dit werd bevestigd bij kinderen met koorts op de acute polikliniek van het Sophia Kinderziekenhuis.2

De auteurs lijken zich niet bewust van de verschillen in patiëntenpopulatie bij huisarts en bij specialist: de onderzoeken waarop zij hun adviezen baseren, zijn afkomstig van verschillende settings waarvan de relevantie voor het probleem van het kind met koorts zonder focus bij de Nederlandse huisartsenpraktijk niet evident is. Zo ruimen de auteurs in hun verwijscriteria een belangrijke plaats in voor de ‘Yale observation scale’ (YOS), terwijl dit instrument gebaseerd werd op een patiëntengroep, waarvan bij het merendeel een focus aanwezig was.3

Toepassing van de voorgestelde verwijscriteria zou leiden tot een sterke toename van verwijzingen van kinderen met koorts, veel aanvullende diagnostiek en, last but not least, veel onnodig ongeruste ouders; dit alles ter verkleining van een door de auteurs niet gespecificeerd risico op ernstige bacteriële infecties.

Zonder betere onderbouwing ligt aanpassing van de verwijsrichtlijnen voor de huisarts met betrekking tot kinderen met koorts niet in de rede.

Rotterdam, maart 1999,

Graag willen wij reageren op het commentaar van collegae Berger et al. Het formuleren van beleidslijnen voor kinderen met koorts zonder focus blijft een gecompliceerde zaak, zoals zij met hun reactie terecht onderstrepen.

Zij brengen naar voren dat het door ons beschreven beleid op een aantal punten afwijkt van de standaard van het NHG ‘Kinderen met koorts’ uit 1992.1 Wij willen echter benadrukken dat onze richtlijn bedoeld is voor kinderen met koorts zónder focus en dat dezen slechts een subgroep vormen van de doelgroep van de huisartsenstandaard. De huisarts of kinderarts die een kind met koorts als eerste beoordeelt, dient zich allereerts af te vragen of er sprake is van een kind met koorts zonder focus, waarbij de door ons beschreven richtlijn vervolgens als leidraad te gebruiken is voor het te volgen beleid.

De hoogte van de koorts is in de richtlijn opgenomen als één van de criteria die belangrijk zijn in de afweging tot verwijzing van een kind met koorts zonder focus. Natuurlijk zijn niet alle genoemde criteria even goede voorspellers, maar de genoemde zijn de belangrijkste.

De hoogte van de koorts is een voorspeller voor de kans op het aanwezig zijn van bacteriële infecties, zoals tabel 1 van het artikel illustreert. Dit kon inderdaad niet bevestigd worden in een onderzoek verricht in het Sophia Kinderziekenhuis bij kinderen met koorts.2 Dit onderzoek was echter gebaseerd op kleine aantallen (100 kinderen) en de resultaten behoeven (zoals in de conclusie van dat artikel staat) nog validatie in een grotere populatie. Tevens was het gericht op kinderen met koorts in het algemeen, terwijl de richtlijn van ons artikel geschreven is voor kinderen met koorts zonder focus. Onlangs is in het Sophia Kinderziekenhuis gestart met een uitgebreider onderzoek naar voorspellers voor bacteriële infecties bij kinderen met koorts zonder focus. Wij hopen hiervan binnenkort de resultaten te kunnen publiceren.

Terecht merken Berger et al. op dat de YOS oorspronkelijk gebaseerd was op een patiëntengroep van wie bij het merendeel een focus aanwezig was. Echter, de criteria uit de YOS zijn ook toegepast op populaties van kinderen met koorts zonder focus, waarbij de waarde (in iets mindere mate) ook voorspellend bleek.3 Tevens zijn deze criteria toegepast in de Amerikaanse ‘Guidelines for management of children with fever without focus’, zoals enkele jaren geleden gepubliceerd door Baraff et al.4 Inderdaad is veel beschikbare literatuur gebaseerd op de Amerikaanse situatie (dit wordt overigens letterlijk in ons artikel gezegd). Daar bestaat geen eerstelijnszorg, zodat extrapolatie naar de Nederlandse situatie moeilijk is. Goede onderzoeken binnen de Nederlandse situatie ontbreken echter. Daarom hebben wij gekozen voor de meest relevante literatuur, waarin het risico van ernstige bacteriële infecties werd gespecificeerd (zie ook de tabel uit ons artikel).

Nijmegen, februari 1999,

Oostenbrink et al. formuleren in hun artikel beleidslijnen voor de benadering van het jonge zieke kind met koorts zonder focus. Vanuit onze ervaring met acute meningokokkenziekte willen wij een opmerking plaatsen bij de door de auteurs geadviseerde terughoudendheid voor het gebruik van antibiotica. Vroeg starten van antibiotica doet de kans op herstel bij meningokokkenziekte aanmerkelijk toenemen.1-5

Vroege herkenning van acute meningokokkenziekte is moeilijk.6 De door Oostenbrink et al. genoemde klinische scores zoals de ‘Yale observation scale’ en de ‘Rochester-criteria’ bieden hiervoor geen mogelijkheden. Toch is vroege herkenning wel mogelijk wanneer goed gelet wordt op de snelheid van verslechtering en wanneer het oordeel van de ouders nadrukkelijker bij de besluitvorming wordt betrokken.

Bijna 60% van de ouders van patiënten met meningokokkenziekte heeft in de uren voor de uiteindelijke opname, de huisarts al één of meer keer eerder gevraagd langs te komen.7 Bij sepsis geschiedde dit mediaan 3,5 uur na de allereerste ziekteverschijnselen. Desgevraagd stelden de ouders bij andere koortsende ziekten van hun kind nooit zo snel om medische hulp te vragen. Hoewel objectieve tekenen wijzend op meningokokkenziekte op dat moment ontbraken, voelden de ouders toch steeds een buitensporige ongerustheid. Binnen enkele uren was hun kind van volledig gezond abrupt ziek geworden met koorts, hevige spier- en gewrichtspijn, zodanig dat het kind niet meer op de benen kon staan.8 Zelfs in het ziekenhuis wordt de diagnose soms nog gemist, onder andere doordat bij een fulminant beloop bij opname de C-reactiefproteïneconcentratie nog normaal is.9

In de klinische scores in het artikel van Oostenbrink et al. wordt het idee van de ouders omtrent de ernst van de ziekte en de snelheid van verslechtering niet belicht. Herbeoordelen na 24 uur, zoals wordt geadviseerd, is in het geval van acute meningokokkenziekte veel te laat.

Is op grond van de hier genoemde overwegingen de gedachte aan een eventuele meningokokkenziekte gerezen, dan is onmiddellijk starten van antibiotica zeker op zijn plaats.10