Perinatale sterfte in Delft en omstreken, 1983-1992: verdere reductie mogelijk door gerichte aandacht voor letale congenitale afwijkingen en placenta-insufficiëntie

Winsum, januari 1999,

De Galan-Roosen et al. bevestigen opnieuw de veiligheid van het Nederlandse verloskundige systeem (1999:152-7). De conclusie van de onderzoekers is dat de perinatale sterfte (8,5 promille) zo gering is dat verdere medicalisering van de partus weinig aan een eventuele daling van de perinatale sterftecijfers zal kunnen bijdragen. In de zwangerschap is nog wel winst te behalen. Progressieve placenta-insufficiëntie en letale congenitale afwijkingen vormden de grootste groep doodsoorzaken in hetbeschreven onderzoek. Vroegtijdige opsporing en preventie van progressieve placenta-insufficiëntie zouden volgens de auteurs kunnen bijdragen aan het bereiken van deze winst, maar helaas ontbreekt het nog aan risico-indicatoren. Meer verwachten zij van vroegtijdige opsporing van letale congenitale afwijkingen.

Inderdaad zal bij vroegtijdige opsporing in een aantal gevallen de zwangerschap afgebroken worden voor de 24e week. Deze sterfte telt dus niet mee voor de perinatale sterftecijfers. Vroegtijdige opsporing en afbreking van de zwangerschap verlagen in zo'n geval kunstmatig het perinatale sterftecijfer. Landelijke screening op aangeboren afwijkingen van de foetus heeft zowel voor- als nadelen. Men kan zich echter afvragen of de voordelen wel tegen de nadelen opwegen.1 Door de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) is landelijke screening niet eenvoudig.

Met de plannen voor een routinematig uitgevoerde echografisch onderzoek bij een amenorroe van 18-20 weken zal men in de toekomst een aantal letale congenitale afwijkingen mogelijk vroegtijdig kunnen opsporen. De vraag is of hiermee uiteindelijk ook gezondheidswinst geboekt wordt. Indien het echo-onderzoek als routine ingevoerd wordt, bestaat de kans op onnodige medicalisering door onder meer onverwachte bevindingen. Daarbij zou de vrouw lange tijd ‘voorwaardelijk’ zwanger zijn, hetgeen een zware psychische belasting voor het ouderpaar betekent. Indien het blijkt te gaan om een niet-levensvatbare foetus, dan heeft een eventuele zwangerschapsafbreking gezondheidsrisico's voor de vrouw.

Misschien moet het begrip ‘perinatale sterfte’ op internationaal niveau opnieuw gedefinieerd worden, zodat medici niet in de verleiding komen om de cijfers te flatteren door te spelen met de ruimte binnen de definitie.

Tilburg, februari 1999,

Wij danken Berkelmans voor haar reactie op ons artikel. Er zal in het bijzonder ten aanzien van de sterfte durante partu (0,9 promille in ons onderzoek) bij uitbreiding van de foetale bewaking en de verloskundige interventies nauwelijks verdere reductie van perinatale sterfte te verwachten zijn. Tijdens de zwangerschap zal men moeten zoeken naar klinisch betrouwbare indicatoren voor een vroege opsporing van placentafalen. Verder (klinisch) wetenschappelijk onderzoek zal onzes inziens vooral hierop moeten worden gericht.

Wij zijn het met de briefschrijver eens dat vroege opsporing van letale congenitale afwijkingen secundaire preventie betekent en onze voorkeur gaat natuurlijk uit naar primaire preventie. Het voorkómen van het optreden van congenitale afwijkingen kan alleen echte gezondheidswinst betekenen. Wij zijn echter wel van mening dat vroegtijdige opsporing door middel van prenatale diagnostiek ook gezondheidswinst voor de vrouw kan betekenen. Het op tijd (< 24 weken) weten dat er sprake is van een niet met het leven verenigbare afwijking kan onnodige interventies bij de baring voorkómen en zal tevens de ouders de tijd geven in een eerdere fase van de zwangerschap een beslissing omtrent het al dan niet uitdragen daarvan te nemen. Onzes inziens zal dit niet tot meer psychisch lijden behoeven te leiden. Tevens blijkt een vroege zwangerschapsafbreking (< 24 weken) uiteindelijk minder risicovol voor de moeder.

Wij hebben in ons artikel niet zonder meer geadviseerd een landelijke screening naar congenitale afwijkingen in te stellen, aangezien wij ons terdege realiseren dat hiervoor vooralsnog voldoende expertise en financiële middelen op landelijke schaal ontbreken. Tevens wordt de sensitiviteit van routinematige echoscopische screening op congenitale afwijkingen als zeer wisselend aangegeven in de literatuur (17-85&percnt;).12 Wij hebben alleen vanuit ons onderzoek willen aangeven dat één van de mogelijkheden om de (getalsmatige) perinatale sterfte omlaag te brengen de vroegtijdige opsporing van letale congenitale afwijkingen zou kunnen zijn. Hierbij dient men zich te realiseren dat deze getalsmatige invloed op de perinatale sterftecijfers zich op internationale schaal in de nabije toekomst zal voordoen. Internationaal worden perinatale sterftecijfers vaak gebruikt als kwaliteitsmaat voor verloskundige zorgverlening, ofschoon onzes inziens de vraag gesteld kan worden in hoeverre dit terecht is. Een uniform gehanteerde internationale definitie van perinatale sterfte bestaat bovendien nog steeds niet, ondanks de WHO-richtlijnen. Hieraan wordt echter wel op Europees niveau gewerkt, opdat onderlinge vergelijkingen van perinatale sterftecijfers in de toekomst beter mogelijk worden.