Samenvatting
Doel
Vaststellen van de prevalentie van osteopenie, osteoporose en ernstige werveldeformaties in de huisartspraktijk.
Opzet
Dwarsdoorsnedeonderzoek.
Methode
Van 712 willekeurig geselecteerde vrouwen van 55-84 jaar van een huisartspraktijk te Noordwijk namen 449 (63) deel aan een onderzoek in 1996 waarbij met behulp van ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie (DEXA) de botmineraaldichtheid (BMD) van de femurhals werd gemeten; verder werden bij 428 vrouwen laterale wervelfoto's gemaakt en er werd morfometrie verricht voor de opsporing van werveldeformaties. Bij de analyse werd gebruikgemaakt van de definities van osteopenie en osteoporose van de Wereldgezondheidsorganisatie.
Resultaten
De gemiddelde BMD was 0,866 g/cm2 (SD: 0,135). Met het toenemen van de leeftijd daalde de BMD statistisch significant met 0,0073 g/cm2/jaar. Er waren 189 vrouwen met osteopenie (42), 33 (7) met osteoporose en 44 (10) met een of meer ernstige werveldeformaties. De gemiddelde BMD in de groep met ernstige werveldeformaties was significant lager dan die in de groep zonder ernstige werveldeformaties.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Zuidwolde, januari 1999,
Met belangstelling las ik het artikel van Versluis et al. omtrent het onderzoek naar de osteoporoseprevalentie binnen een huisartspraktijk te Noordwijk (1999:20-4). Kunnen hieruit de volgende conclusies getrokken worden?
Omtrent botdensitometrie. Gezien de door auteurs aangegeven beperking van ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie (DEXA) bij lumbale metingen, te weten een beperkte sensitiviteit en beperkte relevantie, én het niet hanteren van deze meetgegevens bij de uitkomst van hun onderzoek kan worden volstaan met uitsluitend meting van een heup. Ik onderschrijf de zwakte van de lumbale DEXA-metingen, vooral bij postmenopauzale vrouwen vanwege degeneratieve wervelveranderingen. Hoewel CT-densitometrie hiervan minder last heeft (en daarom bij lumbale metingen sensitiever is), veroorzaakt de inhomogeniteit van het trabeculaire bot binnen één en tussen diverse wervels dat deze methode minder geschikt is voor follow-up (de plakmeting is minder reproduceerbaar dan de grove projectiemeting van een lang wervelkolomdeel). Hoewel een tweede meetregio (lumbaal) nog een rol zou kunnen blijven spelen bij follow-up van het axiale skelet, is een nadeel dat het verloop van de regio's nogal eens tegengesteld is.
Omtrent de te onderzoeken populatie. Geconcludeerd kan worden dat in een aselecte postmenopauzale groep vrouwen een te lage botdichtheid dermate frequent is (42% osteopenie en 7 (tot 16,5)% osteoporose met wellicht regionale verschillen) dat DEXA-screening via de huisarts te verdedigen is. Er blijkt dus ook zonder klinische risicofactoren reeds een hoog percentage vrouwen te bestaan met een belangrijke risicofactor van een lage botdichtheid. Reeds zonder klinische risicofactor zou een vrouw die een botdensitometrie wenst en bereid is tot behandeling een screening door middel van DEXA niet onthouden mogen worden. Dit neemt niet weg dat juist mét klinische risicofactoren het fractuurrisico nog groter is en interventie meer gewenst. De mijns inziens achterblijvende benadering in de eerste en tweede lijn van de vele vrouwen mét klinische risicofactoren mag interventie voor andere vrouwen evenwel niet uitsluiten. De door de Gezondheidsraad bepleite selectie van te onderzoeken vrouwen lijkt vooral ingegeven te worden door de consequenties van het dan (te?) grote aantal te behandelen vrouwen. Belangrijk lijken mij de volgende belemmerende factoren: financiering van extra onderzoekscapaciteit en therapie én de onvermijdelijk medicaliserende effecten bij de reductie van dit toch ook financieel belangrijke gezondheidsprobleem.
Omtrent de met leeftijd samenhangende botdichtheid. Mijns inziens besteden de auteurs te weinig (geen) aandacht aan de DEXA-Z-waarde. Een te lage Z-waarde (een voor de eigen leeftijd te lage botdichtheid (ongeacht de T-waarde)) dient een indicatie te zijn voor nader onderzoek naar een oorzaak van een wellicht secundaire osteoporose. In een aselecte standaardpopulatie is ongeacht de leeftijdscategorie de overschrijdingskans bij een SD van Z ≤ -1 per definitie 15,9%. Waaruit zou het aanvullend onderzoek bij deze grote groep binnen de eerste lijn tenminste dienen te bestaan? Is bij mannen een strenger onderzoeksbeleid nodig bij te lage Z-waarde?
Omtrent werveldeformaties. Bij osteoporosediagnostiek dient routinematig tenminste een laterale thoracolumbale wervelkolomopname vervaardigd te worden. Belangrijke wervelinfracties kunnen mijns inziens ook goed beoordeeld worden door een radioloog zonder genoemde morfologische methode. Bij een eventueel te verrichten lumbale DEXA kan de voor-achterwaartse lumbale foto nog van belang zijn om het vaak vage meettraject betrouwbaar te kunnen definiëren. Een eventuele wervelinfractie (of andere bekende ‘ouderdomsfractuur’) zal van een ‘osteopenie’ een ‘osteoporose’ maken en maakt dus therapeutische interventie meer gewenst.
(Geen onderwerp)
Leiden, januari 1999,
Wij danken collega Sleijster voor zijn reactie. Zoals vermeld in ons artikel heeft het meten van de BMD van de heup de voorkeur boven die van de lumbale wervelkolom om de redenen die Sleijster ook noemt. Wij zijn met anderen van mening dat de BMD van de heup de belangrijkste maat is voor het inschatten van de kans op een heupfractuur.1 Het meten van de BMD van de lumbale wervelkolom heeft zeker zijn plaats in de praktijk, maar het meten van alleen de BMD van de heup is voldoende voor het stellen van de diagnose ‘osteoporose’; dit geldt vooral in de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder. Ten aanzien van screening op osteoporose concludeert de Gezondheidsraad dat momenteel niet wordt voldaan aan de criteria zoals opgesteld door Wilson en Tungner.2 3 Onze bevindingen veranderen hier niets aan, en dus is screening door de huisarts anders dan voor opsporing van patiënten niet gerechtvaardigd. Hoewel niet iedere vrouw met osteoporose een klinische risicofactor zal hebben, had retrospectief het merendeel van de vrouwen uit ons onderzoek met osteoporose en/of ernstige werveldeformiteiten tenminste één klinische risicofactor (nog niet gepubliceerde resultaten). Beperking van BMD-meting tot in eerste instantie alleen de groep met klinische risicofactoren is ons inziens dan ook zeker acceptabel.
In het Gezondheidsraadrapport is de waarde van de T- en de Z-score uitgebreid bediscussieerd; dit valt buiten het bestek van ons artikel.2 Wij vinden conform het rapport het gebruik van de T-score het meest verdedigbaar. Daarom ontraden wij het gebruik van de Z-score binnen de eerste lijn, omdat deze waarschijnlijk voorlopig meer onduidelijkheid dan helderheid met zich brengt.
Er is in tegenstelling tot osteoporose bij postmenopauzale vrouwen weinig bekend over osteoporose bij mannen, ook was het geen onderwerp van ons onderzoek en wij kunnen derhalve geen antwoord geven op deze vraag.4
Wel zijn wij het eens met Sleijster dat bij onderzoek naar osteoporose ook een röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom gemaakt dient te worden. Wordt hierop door de radioloog een wervelinzakking gezien, dan heeft deze patiënt een verhoogde kans op een nieuwe fractuur, onafhankelijk van de BMD.5
Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley T, Ensrud K, et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993;341:72-5.
Putte LBA van de. Gezondheidsraadrapport ‘Osteoporose’. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2502-5.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO: Public Health Paper; 1968.
Burger H, Daele PLA van, Hofman A, Schütte HE, Birkenhäger JC, Pols HAP. Werveldeformaties en botdichtheid bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2092-6.
Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women. Arch Intern Med 1991;114:919-23.