Chorea op basis van acuut reuma bij een 9-jarig meisje

Leeuwarden, januari 1999,

Met interesse hebben wij het artikel van Scheurer et al. gelezen (1998:2789-92). Op basis van chorea, tezamen met de aanwezigheid van een mitralisklepinsufficiëntie en een lichte verhoging van de antideoxyribonuclease-B(anti-DNase-B)-titer, kon bij beschreven patiënte de diagnose ‘acuut reuma’ worden gesteld.

Een belangrijk onderdeel van de Jones-criteria is het bewijs van een doorgemaakte streptokokkeninfectie. Omdat bij slechts 25% van de kinderen met acuut reuma de streptokok uit een keeluitstrijkje kan worden geïsoleerd,1 moet vaak gebruikgemaakt worden van het aantonen van antilichamen tegen streptokokkenproducten. Veelal zijn dit antilichamen tegen enzymen die de β-hemolytische streptokok in de omgeving secerneert, zoals streptolysine en DNase-B. Het zijn dan ook geen bestanddelen van de streptokok zoals in het artikel beschreven is.

In het artikel van Scheurer et al. wordt gesproken van een normale antistreptolysine-O-titer (AST) en een licht verhoogde anti-DNase-B-titer. Hoewel dit een doorgemaakte streptokokkeninfectie niet uitsluit, is dit als bewijs wel aan de magere kant. Aangezien bij patiënte ook een acute-faserespons ontbreekt (veelal blijft deze 6 weken tot 3 maanden na een acute aanval aanwezig)1 blijft er onzes inziens enige twijfel aan de diagnose bestaan. In dergelijke situaties van twijfel is het zaak om, desnoods (twee)wekelijks, de AST- en de anti-DNase-B-titers te bepalen. Een significante titerstijging of -daling kan dan steun geven voor een min of meer recente streptokokkeninfectie. Is dit bij patiënte gebeurd?

In een populatie volwassen patiënten met reactieve poststreptokokkenartritis (PSRA) vonden wij 6-8 weken na keelinfectie een sensitiviteit van 100% van de verhoogde AST- en anti-DNase-B-titer.23 In een longitudinaal prospectief onderzoek met 23 patiënten vonden wij seropositiviteit voor AST na 24 en 52 weken, bij respectievelijk 73 en 67%; voor anti-DNase-B bij respectievelijk 50 en 12%. 4 Bij volwassenen met een PSRA blijft de AST-titer dus opvallend langer positief dan de anti-DNase-B-titer. In de beschouwing schrijven de auteurs, helaas zonder referentie te noemen, dat na een streptokokkeninfectie bij kinderen de anti-DNase-B- langer positief blijft dan de AST-titer. Wanneer deze discrepantie correct is, zou ze een belangrijke aanwijzing kunnen zijn voor verandering van immunologische reacties bij het ouder worden. Wellicht dat hierdoor de verandering van het klinische beeld (acuut reuma bij kinderen; PSRA bij volwassenen) na een streptokokkenkeelinfectie beter begrepen kan worden.

Utrecht, januari 1999,

Wij danken de collegae Jansen en Janssen voor hun commentaar. Chorea is een late manifestatie van acuut reuma, waarbij de symptomen van chorea tot vele maanden na de acute keelinfectie met β-hemolytische streptokokken uit groep A kunnen optreden. Om die reden is een eerder doorgemaakte streptokokkeninfectie bij deze patiënten moeilijk te bewijzen. De titers van antistreptokokkenantistoffen kunnen immers op het moment van presentatie van de chorea al weer gedaald zijn. Het periodiek herhalen van deze titerbepalingen teneinde een stijging aan te kunnen tonen, heeft dan ook geen zin als chorea het eerste symptoom van acuut reuma is. Zoals ook aangegeven is in de gereviseerde criteria voor de diagnose van acuut reuma,1 kan chorea de enige manifestatie zijn van acuut reuma. In dat geval is het uiteraard belangrijk om bij deze patiënten andere oorzaken voor het ontstaan van (sub)acute chorea uit te sluiten (zie hiervoor tabel 1 in ons artikel). Bij de door ons beschreven patiënt was naast de chorea sprake van een tweede ‘major’ criterium, te weten carditis. Na uitsluiten van de differentiaaldiagnose van acute chorea op de kinderleeftijd wordt hiermee de diagnose ‘acuut reuma’ zeer waarschijnlijk.