Importhuidziekten

Kampala, Oeganda/Hollum, januari 1999,

Naar aanleiding van de casuïstische mededeling van Cairo en Faber (1998:2746-50) zou ik een opmerking willen maken over het mycetoom. Op grond van mijn eigen ervaring als tropenarts en op basis van de mij beschikbare literatuur ben ik het niet met de auteurs eens dat in Afrika voornamelijk eumycetomen voorkomen. Davey vermeldt de volgende actinomycetomen als endemisch in de zogenaamde ‘mycetoma belt’ van Afrika (ruwweg tussen de evenaar en 20° noorderbreedte):Streptomyces somaliensis, Streptomyces madurae, Streptomyces pelletieri en Nocardia brasiliensis.1 Genoemde Streptomyces-species zijn ook in Soedan als endemisch beschreven.2

In 1993/'94 werkte ik in Somalië, waar de meerderheid van mijn mycetoompatiënten goed reageerde op een combinatie van streptomycine en dapson. Wetenschappelijke identificatie was daar niet mogelijk, maar ik hanteerde de vuistregel dat ‘yellow grain mycetoma’ met goed resultaat medicamenteus behandeld kon worden, terwijl voor ‘black grain mycetoma’ chirurgische behandeling (ruime lokale excisie of amputatie) afdoende was. (Wij hadden toen geen moderne antimycotica.) Uit deze klinische observatie maak ik op dat wij te doen hadden met actinomycetomen, daar immers eumycetomen resistent zijn tegen de genoemde medicamenteuze combinatie. Ook in Noord-Oeganda heb ik het afgelopen jaar enkele yellow-grain-mycetomapatiënten met succes behandeld met dezelfde therapie. Waarschijnlijk ging het daar om N. brasiliensis, aangezien deze juist in Oeganda geregeld voorkomt.1

Amsterdam, maart 1999,

Wij realiseren ons dat er geografische verschillen zijn, hetgeen ook wordt onderstreept in het door collega De Wind aangehaalde artikel van Abbott. Ook in de door ons geraadpleegde recente literatuur wordt melding gemaakt van regionale verschillen.1 Wel is het zo dat in Afrika eumycetomen vaker voorkomen dan actinomycetomen en dat in Midden- en Zuid-Amerika voornamelijk de actinomycetomen voorkomen. Dit is ook vermeld in ons artikel.

Epse, april 1999,

Naar aanleiding van de casuïstische mededeling van Cairo en Faber (1998:2746-50) ontstond er tussen deze auteurs en De Wind een discussie over de geografische verspreiding van de twee vormen van mycetomen, de eumycetische en de actinomycetische vorm (1999:696). Deze discussie is mijns inziens weinig zinvol - niet alleen door het ontbreken van statistisch bewerkbaar materiaal, maar vooral door onvolledige diagnostiek.

Terecht begint de diagnostiek met het macroscopische kleuraspect van de granula, maar de hypothese van De Wind dat mycetomen met witte granula door actinomyceten worden veroorzaakt is maar ten dele juist: een deel van de ‘mycétomes aux grains non pigmentés’ wordt door fungi veroorzaakt.1 Als verwekkers daarvan worden onder andere genoemd: Cephalosporium, Allescheria boydii, Neotestudina rosatii,2 en Phialophora.3 Ook onder tropische condities is diagnostiek bij een mycetoom met witte granula eenvoudig uit te voeren: plet een granulum tussen 2 objectglaasjes, voeg aan de ene helft fysiologisch zout onder het dekglas toe (positief: eumyceet) en voer op de andere helft een Gram-kleuring uit (positief: actinomyceet).

Een oorzaak van onvolledige diagnostiek is het vaak ontbreken van histopathologisch onderzoek. Alleen hiermee zijn de ‘mycétomes aux petits grains’ (kleiner dan 100 μm) te diagnosticeren, doordat de geringe afmeting van de granula opsporing in pus vrijwel onmogelijk maakt.4 Het gevolg van het ontbreken van dit onderzoek is dat deze door Nocardia veroorzaakte mycetomen niet gediagnosticeerd worden. Hierdoor zijn in alle ‘statistieken’ de actinomycetische mycetomen ondervertegenwoordigd.

Ter verbetering van de diagnostiek, vooral bij mycetomen met witte granula en bij die mycetomen waarbij geen granula gevonden worden, is het aan te bevelen een huidbiopt aan een patholoog toe te sturen - vanuit de tropen geen onmogelijke procedure. Van de richtlijnen voor dit onderzoek - sinds 1957 in vele, vooral Franse, publicaties beschreven - is in 1966 een samenvatting verschenen.5