Verticale HIV-1-transmissie. I. Risico en preventie bij de zwangere

Nijmegen, december 1998,

Met belangstelling lazen wij de artikelen van Orendi et al. over de preventie van HIV-1-transmissie bij de zwangere (1998:2720-4) en de pasgeborene (1998:2724-8). Naar onze mening zijn voor optimale preventie van het risico van perinatale HIV-transmissie van de zwangere naar de pasgeborene de beschreven maatregelen echter onvoldoende, hetgeen duidelijk wordt door de volgende casus.

Wij zagen in onze kliniek een 4 maanden oud meisje, het eerste kind van blanke ouders, dat uit een perifeer ziekenhuis werd overgeplaatst wegens onvoldoende gedijen (‘failure to thrive’), malaise, koorts en hepatomegalie. De problemen waren twee maanden eerder begonnen nadat gestopt was met de borstvoeding. Bij onderzoek zagen wij een dystrofisch kind van 5270 g (beneden P10; bij de geboorte en na 2 maanden was zij rond P50). Bloedonderzoek toonde verhoogde waarden voor leverenzymen (gamma-glutamyltranspeptidase: 498 U/l; aspartaataminotransferase: 320 U/l; alanineaminotransferase: 229 U/l), een anemie (Hb: 6,4 mmol/l) en een sterk positieve cytomegalovirus(CMV)-PP65-antigeentest. Ook urine en keeluitstrijk waren sterk positief voor CMV. De HIV-ELISA en HIV-immunoblottest bleken positief. Dat het kind inderdaad was geïnfecteerd, bleek uit een verlaagd CD4-aantal van 0,73 × 109/l (normaal: 1,6-4, 2 × 109/l) en een viruslast van 1 × 106 HIV-RNA-kopieën. Met combinatietherapie daalde de HIV-RNA-concentratie in 6 maanden naar 1 × 103 kopieën en kwam het gewicht weer terug op P50. Ook de moeder toonde een verlaagd CD4-aantal met een positieve HIV-DNA-polymerasekettingreactie; bij haar werd eveneens combinatietherapie ingesteld.

De waarschijnlijkste risicofactor was een langdurig verblijf in zuidelijk Afrika, vanwaar zij meer dan 6 jaar geleden naar Nederland waren gekomen. De vader bleek seronegatief.

In de lopende kinderbehandelprotocollen voor aids in Nederland worden inmiddels meer dan 65 kinderen behandeld, onder wie meer kinderen van moeders met een tevoren onbekende HIV-status.

De preventie van HIV-transmissie bij de zwangere dient te beginnen met het uitvoeren van een HIV-antistofbepaling tijdens de zwangerschap, in ieder geval bij aanwezigheid van risicofactoren. Pas indien men op de hoogte is van de HIV-status van zwangeren zijn preventieve maatregelen zoals beschreven in de artikelen van Orendi et al. en het ontraden van borstvoeding mogelijk en kan perinatale transmissie effectief worden gereduceerd. In de praktijk worden, zoals ook uit deze casus blijkt, de risicofactoren niet altijd herkend (of zelfs door de moeder of haar partner verzwegen) en zal de arts de HIV-test ten onrechte achterwege laten. Op grond hiervan zou screening op HIV bij alle zwangeren overwogen moeten worden. Bij zwangere vrouwen vindt reeds screening op lues en hepatitis B plaats. Uitbreiding met een HIV-antistofbepaling is eenvoudig realiseerbaar. HIV-infectie en aids voldoen inmiddels aan de 10 criteria voor screening zoals die 30 jaar geleden door Wilson en Junger werden geformuleerd:1

- De ziekte moet een belangrijk gezondheidprobleem zijn.

- Er moet een aanvaardbare behandeling bestaan voor de ziekte.

- Er moeten faciliteiten bestaan voor diagnose en behandeling.

- Er moet een detecteerbare asymptomatische fase bestaan.

- Er moet een betrouwbare test voorhanden zijn.

- De test moet aanvaardbaar zijn voor de populatie.

- Het natuurlijke beloop van de ziekte, vooral hoe de asymptomatische fase in ‘echte’ ziekte overgaat, moet voldoende bekend zijn.

- Er moet consensus bestaan over wie men als patiënt beschouwt en behandelt.

- De kosten om patiënten op te sporen en te behandelen moeten economisch in evenwicht zijn met de uitgaven voor de gezondheidszorg als geheel (in het betreffende land).

- Opsporing moet een continu proces zijn en geen eenmalige activiteit.

De acceptatie door de zwangere van een HIV-test met het oog op bescherming van het kind blijkt groot, zelfs toen de therapeutische opties veel geringer waren.2 In de praktijk schijnen sommige ziekenhuizen zwangeren reeds te screenen, maar hierover is in officiële richtlijnen niets terug te vinden. Natuurlijk zal met name het kostenaspect belangrijk blijken in deze discussie. Dat ook bij een lage prevalentie screening tijdens de zwangerschap kosteneffectief is, blijkt uit de screening op congenitale lues, waarvan 13 gevallen werden aangegeven in de periode 1991-1997 (gegevens van de Inspectie voor de Gezondheidszorg).

Behalve de genoemde reductie van perinatale transmissie maakt screening of actieve aanbieding van HIV-tests in de zwangerschap tevens vroege diagnose bij en behandeling van moeder en eventueel overige gezinsleden mogelijk. Ook wordt mogelijke stigmatisering vermeden. Wij begrijpen dat deze discussie enigszins buiten de context van genoemde artikelen valt, maar wij zijn van mening dat desondanks deze discussie in Nederland meer aandacht verdient.

Utrecht, januari 1999,

Met belangstelling lazen wij de reactie van Mulder et al. Met ons artikel beoogden wij een beknopt overzicht te geven van de toegenomen mogelijkheden op het gebied van diagnostiek en behandeling bij HIV-geïnfecteerde zwangeren ter voorkoming van transmissie van moeder naar kind. Voorwaarde hiervoor is uiteraard dat de HIV-status van de moeder al tijdens de zwangerschap bekend is. Mulder et al. wijzen er ons inziens terecht op dat het als gevolg van de toegenomen mogelijkheden op het gebied van preventie en therapie nog belangrijker is geworden om bij elke vrouw die zich meldt voor zwangerschapscontrole een nog niet onderkende HIV-infectie op te sporen. Zelfs indien de HIV-infectie pas laat in de zwangerschap ontdekt wordt, kan gerichte interventie het transmissierisico verlagen. Een discussie over HIV-screening bij zwangeren in Nederland viel inderdaad buiten de context van genoemd artikel, maar wij zijn het met Mulder et al. eens dat deze discussie zeker aandacht verdient en haken hier graag op in.

Mulder et al. stellen, geïllustreerd met een casus, dat preventie van HIV-transmissie bij de zwangere dient te beginnen met het uitvoeren van een HIV-test (HIV-antistofbepaling) tijdens de zwangerschap, tenminste bij aanwezigheid van risicofactoren. Zij pleiten voor uitbreiding van de landelijke zwangerschapsscreening op lues en hepatitis-B met een HIV-test, waarbij zij nuancerend opmerken dat ook het kostenaspect een rol moet spelen in deze discussie. Zij stellen dat risicofactoren voor HIV-infectie niet altijd herkend en soms zelfs opzettelijk verzwegen worden.

Voorop dient te staan dat een HIV-test in Nederland alleen mag worden verricht met toestemming van betrokkene. Surveillance van HIV-infectie onder zwangeren vindt sinds 1988 plaats in 2 ziekenhuizen en 1 verloskundige praktijk in Amsterdam.1 Naast het actief aanbieden van de HIV-test wordt hierbij ook de aanwezigheid van risicofactoren voor HIV in kaart gebracht. Van de zwangeren in deze surveillance weigert 10-15% een HIV-test.

Van de 13 zwangeren die in dit onderzoek in 1997 HIV-geïnfecteerd bleken (0,66% van het aantal dat instemde met de HIV-test), hadden 11 een niet-Nederlandse nationaliteit of origine. Bij zwangeren met bekende risicofactor is het percentage HIV-geïnfecteerden 10-20 maal zo hoog als bij zwangeren zonder bekende risicofactor.1

Naar aanleiding van een onderzoek in de Verenigde Staten dat in 1996 verscheen, stelde Coutinho in 1997 dat een screeningsprogramma onder zwangeren pas kosteneffectief is indien de te verwachten HIV-prevalentie hoger is dan 4-5 per 1000.2 Inmiddels zijn er ontwikkelingen opgetreden, die een nieuwe afweging noodzakelijk maken.

Er is een betere behandeling beschikbaar gekomen, die het risico van verticale transmissie bij een optimaal behandelde zwangere verder verlaagt dan behandeling met zidovudine alleen, en bovendien is er een betere combinatietherapie beschikbaar gekomen voor kinderen die HIV-geïnfecteerd blijken te zijn. De uitgebreidere therapie bij kinderen zal naar verwachting niet alleen tot een verbeterde kwaliteit van leven en een verlengde levensduur leiden, maar ook tot meer bijwerkingen. De cumulatieve kosten die gemoeid zijn met de behandeling van een HIV-geïnfecteerd kind (medicatie, controle, begeleiding en bijkomende kosten) zullen zeer hoog zijn, waardoor het bij een HIV-geïnfecteerde zwangere voorkómen van verticale HIV-transmissie een aanzienlijke kostenbesparing betekent. Er dient daarom opnieuw overwogen te worden of het landelijk kosteloos aanbieden van een HIV-test aan zwangeren moet worden gerealiseerd. Eén onzer (K.B.) meldt dat inmiddels in de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit van de Gezondheidsraad wordt nagedacht over een herziening van het HIV-testbeleid.

Het bij een zwangerschapscontrole aanbieden van een HIV-test is niet voldoende. Bij bespreking met de zwangere van ‘gevaren tijdens de zwangerschap’ zal eerst het veelal beangstigende onderwerp ‘HIV/aids’ met het daarbij aanwezige risico van overdracht naar het kind aan de orde moeten komen. Men moet uitleg geven over de toegenomen mogelijkheden om de kans op overdracht van het virus naar het kind te verkleinen, en in dit verband het belang van een HIV-test voor de gezondheid van het verwachte kind benadrukken. Indien de vrouw zich afvraagt of een dergelijke test voor haar en haar kind wel nodig is, dan is het zinvol om aan de hand van een eenvoudige vragenlijst na te gaan of er sprake is van een risicofactor. Hierbij is het een vereiste dat de verloskundige of arts op de hoogte is van HIV-risicofactoren en van de gebieden in de wereld waar HIV endemisch is.

Risicofactoren in de voorgeschiedenis zijn: partner met HIV; verblijf in HIV-endemisch gebied met aldaar ‘onveilig’ seksueel contact of partner uit dergelijk gebied; intraveneus drugsgebruik of partner met intraveneus drugsgebruik; partner die biseksueel is. Ook indien er uitsluitend vele jaren geleden sprake was van een risico moet dit nog steeds als aanwezig worden beschouwd indien er in de tussenliggende periode nooit een HIV-test is verricht, daar de incubatietijd > 15 jaar kan zijn. Indien de vrouw de HIV-test afwijst, dan is het belangrijk om te peilen wat de reden hiervoor is: misschien heeft zij de uitleg niet goed begrepen of misschien heeft zij enige bedenktijd nodig. Uiteraard is het essentieel dat juist vrouwen bij wie een risicofactor aanwezig is de HIV-test accepteren. Het is een uitdaging voor verloskundigen en artsen in Nederland om met name vrouwen van niet-Nederlandse nationaliteit of origine ondanks de vaak aanwezige taal- en cultuurbarrière te overtuigen van de zin van een HIV-test vroeg in de zwangerschap.