Risico's van siliconenborstimplantaten onbewezen

Amsterdam, december 1998,

Nicolai geeft zijn visie op de problematiek van de siliconenborstimplantaten; de titel boven zijn artikel is zorgvuldig en uitstekend gekozen (1998:2719-20). Tezelfdertijd verscheen inMedisch Contact een artikel: ‘De utopie van ware medische kennis’,1 dat een interessante aanvulling vormt op het artikel van Nicolai. Zonder enige afbreuk te willen doen aan de goede bedoelingen en de integriteit van de collegae plastisch chirurgen vraag ik mij het volgende af: welk bewijs moet geleverd worden? Moet de arts bewijzen dat zijn cosmetische ingreep ongevaarlijk is voor de gezondheid of rust bij anderen de taak om aan te tonen dat deze ingreep risico's oplevert? Onderzoeken waarin als conclusie wordt gegeven dat ‘een verband tussen siliconenborstprothesen en omschreven ziekten niet werd aangetoond’ bewijzen omgekeerd niet dat het verband niet bestaat; alle onderzoeken zijn daarvoor tot nu toe ontoereikend. De vraag naar de bewezen veiligheid van siliconenborstimplantaten is daarmee dus niet beantwoord. Nog steeds worden onderzoekers verrast door bevindingen die wijzen op een verdergaande invloed van siliconen op het immuunsysteem dan werd aangenomen.2 Het feit dat het klachtenpatroon niet als reuma, systemische lupus erythematodes of kanker kan worden getypeerd, zal door de een worden opgevat als pleitend tegen een risico, voor de ander is het aanleiding om de betreffende klachten van ernstige vermoeidheid, geheugenverlies en pijn nader te onderzoeken. Mijns inziens is een gedegen onderzoek pas mogelijk nadat men een einde maakt aan de verwarring van klachten en (bekende) ziektebeelden. Als men het eens is geworden over de aard en de samenhang van de klachten waarmee deze patiënten zich presenteren, dan pas komen wij toe aan de beantwoording van de vraag of, en in hoeverre, zij zich daarmee van de overige populatie onderscheiden.

Groningen, januari 1999,

Vermeulen stelt dat ik mijn ‘visie op de problematiek van de siliconenborstimplantaten’ geef. Dit is onjuist, omdat immers de consensusverklaring van de European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery de essentie van mijn bijdrage was. Het betreft een verklaring die tot stand is gekomen na een consensusconferentie van wetenschapsbeoefenaren uit meer dan dertig landen. Zij hebben daarbij de publicaties in aanmerking genomen die ‘het keurslijf van peerreview en redactionele censuur’ hadden doorstaan. De geciteerde woorden komen uit het door Vermeulen aangehaalde interview met Vandenbroucke.

Inderdaad is het zo dat niet één chirurgische ingreep altijd bij iedereen ongevaarlijk is, laat staan altijd bij iedereen het gewenste resultaat oplevert. Patiënt-controle- noch cohortonderzoeken kunnen epidemiologisch een waterdicht bewijs leveren. Tenslotte heeft elk implantaat een zekere invloed op het immuunsysteem, zelfs de siliconenringetjes die door gynaecologen voor sterilisatie worden gebruikt ter afsluiting van de tubae.

Er is wel degelijk onderzoek gedaan naar de relatie tussen siliconenborstimplantaten en klachten en symptomen, naast onderzoek naar een relatie tussen de implantaten en welomschreven ziekten.1 Verwarring tussen klachten en (bekende) ziektebeelden, zoals Vermeulen vermoedt, is er dus niet in de betreffende wetenschappelijke publicaties.

Zonder verder op de controverse te willen ingaan, meld ik alleen nog het rapport van Panel 706 van rechter Pointer, die de juridische procedures over siliconen in de USA coördineert.2 Het panel is eigenlijk tot dezelfde conclusies gekomen als in genoemde consensusverklaring.

Rotterdam, januari 1999,

Zoals collega Nicolai in zijn artikel aangeeft, zijn de risico's van siliconenborstimplantaten onbewezen. Men realiseert zich echter niet altijd dat het inbrengen van borstimplantaten (al dan niet met siliconen) op latere leeftijd de (screenings)diagnostiek voor mammatumoren bemoeilijkt.

Een deel van het klierweefsel wordt op het mammogram door de overprojectie van de prothese onbeoordeelbaar. Met MRI kan ook bij een aanwezige prothese al het klierweefsel worden beoordeeld, maar zijn bepaalde microcalcificaties, doorgaans de eerste aanwijzingen voor een ductaal carcinoom in situ, vaak slecht of niet detecteerbaar. Derhalve is het niet ondenkbaar dat de aanwezigheid van een borstimplantaat de diagnose ‘borstkanker’ vertraagt.

Teneinde mogelijke toekomstige juridische complicaties te voorkomen, valt het te overwegen een en ander vooraf met patiënte te bespreken.

Groningen, februari 1999,

Verschillende onderzoekers stellen dat compressiemammografie minder effectief is bij aanwezigheid van borstimplantaten dan bij afwezigheid daarvan.1-10 Derhalve zou borstkanker bij vrouwen met implantaten in een later stadium worden ontdekt, wanneer de tumor voldoende is gegroeid om gemakkelijk te kunnen worden gezien.1112 Een andere groep onderzoekers vindt echter dat een goede follow-up en nauwkeurige mammografie deze problemen voorkomen.13 Ander onderzoek toont dat mammografie borstkanker in een vroeg stadium kan detecteren bij patiënten met borstimplantaten.14 15 De palpatie van borstweefsel kan zelfs door de aanwezigheid van een borstimplantaat worden vergemakkelijkt. Dit is van belang, omdat de meeste mammatumoren het eerst met manueel onderzoek worden ontdekt.16-18

Onderzoekers van de University of Southern California onderzochten meer dan 3000 vrouwen met borstimplantaten. Zij vonden dat de implantaten geen invloed hadden op het stadium van de ziekte ten tijde van de diagnose, vergeleken met vrouwen zonder implantaten.1 Onderzoekers van de University of Calgary onderzochten het stadium van mammacarcinoom ten tijde van het vaststellen van de diagnose en de overleving van 41 vrouwen die borstkanker kregen na esthetische borstvergroting en vergeleken hun bevindingen met die bij alle andere patiënten bij wie borstkanker tussen 1973 en 1990 in Alberta werd gediagnosticeerd. De tumoren bij de vrouwen met borstimplantaten waren kleiner dan bij de vrouwen zonder implantaten, maar regionale metastasering en metastasen op afstand waren in beide groepen gelijk verdeeld. De onderzoekers concludeerden, dat bij vrouwen met borstimplantaten en borstkanker de diagnose niet in een later stadium wordt gesteld en dat zij een vergelijkbare overlevingsduur hebben, vergeleken met patiënten met borstkanker zonder implantaten.4 Het feit dat borstkanker niet in een later stadium wordt ontdekt en dat de overlevingsduur vergelijkbaar is tussen vrouwen met en zonder borstimplantaten, wordt ook gesteund door het werk van anderen.2 35 19-22

Nijmegen, maart 1999,

In zijn antwoord op mijn ingezonden brief geeft Nicolai 10 literatuurverwijzingen waarin wordt gesteld dat bij vrouwen met mammaprothesen mammografie inderdaad minder effectief is (1999:587-8). Volgens de overige genoemde onderzoeken zou de stadiëring van gevonden mammatumoren bij vrouwen met en zonder mammaprothesen niet verschillen. Deze schijnbare tegenspraak zou verklaard kunnen worden doordat de cijfers veelal afkomstig zijn uit landen zonder regulier mammografisch screeningsonderzoek. In dezelanden, zoals de Verenigde Staten, wordt slechts een vrij gering percentage vrouwen mammografisch onderzocht, van wie dan een relatief groot aantal klachten of een palpabele afwijking heeft. De Nederlandse 2-jaarlijkse mammografische screening kent een opkomstpercentage van bijna 80 en de deelnemers zijn grotendeels vrouwen zonder symptomen. Amerikaans cijfermateriaal over stadiëring van mammatumoren bij vrouwen met prothesen lijkt dan ook niet toepasbaar op de Nederlandse situatie; Nederlandse cijfers hierover zijn onbekend. Belangrijker is echter dat er, zoals ik pas vernam, thans ook radiolucente, met olie gevulde mammaprothesen zijn, waardoor de beoordeling van het klierweefsel tijdens mammografie niet of nauwelijks wordt bemoeilijkt. Gezien de hogere kosten schijnen deze prothesen niet door ziekenfondsen te worden vergoed. Verder is er een advies van de Gezondheidsraad over mammaprothesen in de maak.