Samenvatting
Doel
Beoordelen van de toepasbaarheid van transanale endoscopische microchirurgie (TEM), een minimaal invasieve techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren.
Opzet
Prospectief.
Plaats
IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel.
Patiënten en methode
Bij alle patiënten tussen januari 1996 en december 1997 met een rectumadenoom dat niet endoscopisch was te verwijderen of met een rectumcarcinoom en een slechte algemene lichamelijke conditie die geen transabdominale chirurgie toeliet, werd TEM verricht. Bij TEM wordt na luchtinsufflatie en onder zicht de tumor endochirurgisch verwijderd.
Resultaten
Bij alle 11 tumoren gelegen binnen 4 cm vanaf de linea anorectalis was conversie noodzakelijk in verband met technische problemen. Verder kon 1 tumor vanwege een stenose niet bereikt worden. Bij alle 23 andere tumoren werd de TEM-techniek uitgevoerd met een gemiddelde afstand van de tumor tot de linea anorectalis van 6,9 cm (uitersten: 4-12) en een gemiddelde oppervlakte van de basis van de tumor van 7,7 cm2 (1-30). De gemiddelde operatieduur bedroeg 76 min (10-180). Bij 1 tumor kon het ontstane defect niet volledig worden gesloten en vond conversie plaats. Postoperatief trad 1 maal naaddehiscentie en 1 maal urineweginfectie op. Geen enkele patiënt heeft functionele stoornissen gekend. In elk preparaat waren alle wandlagen aanwezig en op 1 tumor na waren alle resectievlakken vrij van tumor. Bij 13 tumoren bleek er sprake van een adenoom en bij 10 van een carcinoom. Bij 2 patiënten met een carcinoom werd een aanvullende resectie verricht. De gemiddelde follow-upduur bedroeg 9 maanden (1-23) en behelsde 21 tumoren. Er hebben zich geen recidieven voorgedaan.
Conclusie
TEM is een goede methode voor de lokale resectie van tumoren vanaf 4 cm van de anus. Radicale resectie met medenemen van alle wandlagen is mogelijk; de recidiefkans lijkt klein.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rijswijk, november 1998,
Doornebosch et al. beschrijven een endoscopische techniek ter verwijdering van benigne rectumtumoren (1998:2577-81). Fraaie en gedetailleerde illustraties in kleur geven het principe van transanale endoscopische microchirurgie (TEM) weer, zonder dat duidelijk wordt gemaakt dat het om microchirurgie gaat. Microchirurgie wordt over het algemeen immers gedefinieerd als opereren met behulp van vergroting (10-40 maal), die bereikt wordt met een operatiemicroscoop en door toepassing van micro-instrumentarium enmicrohechtmateriaal, waarbij zowel de draaddikte (9/0 tot 13/0, dit is 26-10 μm) als de naaldgrootte (diameter 100-75 μm) van eminent belang is.1-4 Onder deze voorwaarden is het mogelijk geworden bloedvaten met een doorsnede van een halve millimeter te anastomoseren. O'Brien gaf in 1977 de kortste definitie: ‘microsurgery means surgery using a microscope’.1
Ongetwijfeld is er bij TEM sprake van een verfijnde prepareertechniek bij een lichte vergroting voor het losmaken van de tumor uit de darmwand, maar aan de criteria voor microchirurgie wordt niet voldaan. Met name wordt er geen operatiemicroscoop gebruikt, hoewel er weliswaar met een endoscoop een 6-voudige vergroting wordt bereikt. Verder is er geen sprake van micro-instrumentarium, maar van endoscopische paktangen en is het hechtmateriaal polydioxanone 3.0 (3/0 of 3?) zeker niet microchirurgisch te noemen, daar de gehanteerde dikte van de hechtdraad bij microchirurgische operaties gemiddeld 10/0 is.
Doornebosch et al. verwijzen ter verklaring van TEM naar een publicatie van Buess, die zelf echter in 1984 nog niet in de titel het woord ‘microchirurgie’ vermeldt, maar ‘transanale endoscopische rectumoperatie’, hetgeen de lading veel beter dekt. Bij de invoer van trefwoorden in de jaarregisters zou derhalve het lemma ‘microchirurgie’ voor deze operatie niet van toepassing moeten zijn, maar vervangen dienen te worden door ‘endoscopische chirurgie’.
O'Brien BM. Microvascular reconstructive surgery. Londen: Churchill Livingstone, 1977:1-28.
Huffstadt AJC, Robinson PH. Microchirurgie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1986.
Robinson PH. Artificial conduits in reconstructive microsurgery [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1989.
Hovius SER, Stevens HPJD. Allogeneic transplantation of the radial side of the hand in the rhesus monkey [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1991.
(Geen onderwerp)
Capelle a/d IJssel, december 1998,
De term ‘microchirurgie’ is steeds gebruikt in alle publicaties over deze techniek. Ook door Buess, de bedenker. Inderdaad heeft hij in de publicatie in 1984, die één van de eerste was over deze techniek, over transanale endoscopische rectumoperatie gesproken.
Echter, in datzelfde artikel beschouwt hij de techniek als microchirurgisch, met name door de eigenschappen van de stereo-optiek. Sindsdien heeft ook hij voor de beschrijving van de techniek de term ‘transanale endoscopische microchirurgie’ gebruikt.
De gebruikte stereo-optiek behelst een star systeem met 2 gescheiden kanalen en hoogwaardige lenzen met een groot oplossend vermogen waardoor direct en binoculair en dus driedimensionaal met een redelijke vergroting gekeken kan worden. In die zin beantwoordt de techniek aan de definitie: ‘microsurgery means surgery using a microscope’.
Aan andere door Haeseker genoemde definities voldoet de techniek niet. Echter, het feit dat hij melding maakt van meerdere definities toont aan dat er geen volledige overeenstemming bestaat over de term ‘microchirurgie’.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 1998,
Ook uit de resultaten van collegae Doornebosch et al. blijkt dat endoscopische resectie van rectumtumoren tot de mogelijkheden behoort. Het is een methode om een uitgebreide chirurgische ingreep te voorkomen, die veelal gepaard gaat met aanzienlijke morbiditeit en sterfte. Helaas komt een aantal onzes inziens belangrijke zaken niet aan de orde.
Om te besluiten tot transanale endoscopische resectie dient eerst een optimale lokale stagering te hebben plaatsgevonden. De auteurs maken alleen melding van een rectaal toucher, een biopsie en een rectoscopie. Al eerder hebben wij gewezen op het belang van de intraluminale echografie.1 De T-status kan met behulp van dit onderzoek vrij nauwkeurig worden aangegeven. Goed gedifferentieerde T1-tumoren zonder (lymf)angio-invasieve ingroei kunnen zonder meer lokaal gereseceerd worden. Alleen goed gedifferentieerde (G1- en G2-)tumoren, die in de tunica muscularis infiltreren (T2), kunnen lokaal verwijderd worden; T3-tumoren niet. Dit maakt intraluminale echografie onmisbaar bij de indicatiestelling van transanale resectie (TAR).
Opvallend is het grote aantal adenomen dat verwijderd is. De auteurs geven niet aan bij welke grootte van de benigne afwijking de transanale endoscopische resectie geïndiceerd is. In hun groep had één patiënt een afwijking met een basisoppervlakte van 1 cm2. Bij kleinere benigne tumoren is de kostbare, tijdrovende endoscopische resectie volgens Buess wel wat veel van het goede. Hetzelfde kan gezegd worden voor de groep patiënten met een lichamelijke conditie die geen transabdominale chirurgie toelaat. In deze gevallen lijkt de eenvoudige cryotherapie een betere optie, die bovendien poliklinisch kan worden uitgevoerd.2
Derksen EJ, Cuesta MA, Meijer S. Intraluminal ultrasound of rectal tumours: a prerequisite in decision making. Surg Oncol 1992; 1:193-8.
Meijer S, Rooij PD de, Plukker JTh. De behandeling van het rectumcarcinoom bij de bejaarde patiënt. Is er een plaats voor lokale behandeling? Tijdschr Gerontol Geriatr 1987;18:309-12.
(Geen onderwerp)
Capelle a/d IJssel, december 1998,
Endorectale echografie behoort onderdeel uit te maken van preoperatieve stagering van rectumtumoren. Echter, ten tijde van het onderzoek was deze techniek nog niet voorhanden in ons ziekenhuis. Binnenkort is dit wel het geval. Het is jammer dat deze techniek een beperkte sensitiviteit en specificiteit ten aanzien van lymfkliermetastasering kent. Immers, wel of geen lymfkliermetastasering bepaalt in veel grotere mate de indicatiestelling tot transanale endoscopische microchirurgie dan het tumorstadium.
De enkele tumor met een kleinere diameter betrof tweede tumoren die tegelijkertijd verwijderd werden of de resterende steel van een endoscopisch verwijderde poliep waarbij pathologisch-anatomisch onderzoek minimaal carcinoma in situ liet zien en waarbij onduidelijkheid bestond over de radicaliteit.
Wij hebben geen ervaring met de cryochirurgische behandeling van rectumtumoren. Op grond van de literatuur lijkt transanale endoscopische microchirurgie als voordeel te hebben dat in één tempo de tumor verwijderd kan worden, ongeacht de grootte en de lokale uitbreiding. Het nadeel van de narcose lijkt zeer gering gezien de afwezigheid van ernstige complicaties in ons onderzoek. Overigens wordt de door Meijer et al. genoemde afkorting ‘TAR’ voorzover wij weten overwegend gebruikt voor de techniek waarbij gebruikgemaakt wordt van transurethrale apparatuur voor de resectie van rectumtumoren. Deze techniek is wezenlijk anders en onnauwkeuriger en is meer te vergelijken met endoscopische, stuksgewijze verwijdering van colorectale tumoren.