Addison-crisis uitgelokt door substitutietherapie met levothyroxine

Amsterdam, november 1998,

In hun boeiende casuïstische mededeling beschrijven Dawson et al. de bijna fatale afloop van een polyglandulaire auto-immune endocrinopathie (1998:1826-9). De beschrijving van de casus is als volgt: bij een 22-jarige vrouw met een positieve familieanamnese voor auto-immune endocriene ziekten wordt een auto-immune thyreoïditis vastgesteld, gevolgd door tweemaal een post-partumhypothyreoïdie. Op 33-jarige leeftijd volgen oligomenorroe en secundaire amenorroe, uiteindelijk ontstaat er een bijnierinsufficiëntie nadat levothyroxinesubstitutietherapie is gestart omdat zich bij patiënte hypothyreoïdiebleek te hebben ontwikkeld. Opvallend in de beschrijving en de beschouwing is het achterwege blijven van diagnostiek naar de oorzaak van de secundaire amenorroe bij deze jonge vrouw; deze ontstond immers 3 jaar voor de bijnierinsufficiëntie.

Secundaire amenorroe is een symptoom van een onderliggende aandoening die bij deze patiënte in een eerder stadium tot de diagnose ‘polyglandulaire auto-immune endocrinopathie’ had kunnen leiden. Uit de literatuur blijkt dat 5-15% van de vrouwen secundaire amenorroe krijgt op basis van climacterium praecox. Het climacterium praecox kan diverse oorzaken hebben; bij 2-10% van de vrouwen ontwikkelt dit beeld zich ten gevolge van auto-immune oöforitis. Deze patiënten worden gekarakteriseerd door de aanwezigheid van autoantistoffen tegen de bijnierschors en/of autoantistoffen tegen steroïdproducerende cellen. Patiënten met secundaire amenorroe en de ziekte van Addison hebben in 60% van de gevallen steroïdcelantistoffen.1 In de afwezigheid van klinisch duidelijke gonadale insufficiëntie, zijn steroïdcelantistoffen beschreven bij 15-20% van de patiënten met een latente of klinische ziekte van Addison.2

Ergo, endocrinologische evaluatie bij een secundaire amenorroe is op haar plaats. Wanneer een hypergonadotrope hypo-oestrogeenstatus wordt gevonden, een climacterium praecox, zal verdere diagnostiek naar een auto-immune etiologie in 14% van de gevallen schildklierautoantistoffen, in 4% pariëtaalcelantistoffen, in 2% eilandjes-van-Langerhans-antistoffen en in 5-10% steroïdcelautoantistoffen aan het licht brengen.3 Deze bevindingen maken de clinicus erop attent dat er een risico is voor een auto-imune endocrinopathie, die in het geval van bijnierschors- en/of steroïdcelautoantistoffen tot een fatale bijnierinsufficiëntie zou kunnen leiden.

Overigens lijkt de term ‘primair gonadisme’ voor ovariumfalen in dit verband niet gepast; in de gynaecologische endocrinologie wordt deze term gebruikt voor gonadaal falen dat voorafgaat aan de seksuele maturatie. Veel eerder zou men moeten spreken van ‘hypergonadotroop hypogonadisme, passend bij een climacterium praecox’.

Leiden, januari 1999,

Wij danken de collega's Hoek en Renckens voor hun aanvullende opmerkingen. Wij hebben ervoor gekozen naar aanleiding van deze casus te wijzen op het gevaar van het miskennen van een bijnierschorsinsufficiëntie bij een patiënt met een hypothyreoïdie. De (familiaire) endocriene voorgeschiedenis bij deze patiënt en de secundaire amenorroe hadden de huisarts inderdaad eerder kunnen doen denken aan een polyglandulair auto-immuun(PGA-)syndroom. Wij zijn het met briefschrijvers eens dat een secundaire amenorroe endocrinologische evaluatie behoeft. De term ‘primair gonadisme’ hebben wij niet gebruikt; wel de term ‘primair hypogonadisme’ zoals deze ook in het leerboek Harrison's principles of internal medicine1 wordt gebruikt om aan te geven dat de ovariële uitval primair is, in tegenstelling tot secundair hypogonadisme, waarbij insufficiënte secretie van gonadotrofinen in het spel is. Wij zijn het wel met Hoek en Renckens eens dat de door hen gebruikte term ‘hypergonadotroop hypogonadisme, passend bij een climacterium praecox’ de hormonale status van de door ons beschreven patiënt goed weergeeft.