Samenvatting van de standaard 'Slechthorendheid' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Orba (Spanje)/Almelo, augustus 1998,

In de standaard ‘Slechthorendheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt een cerumenprop als de meest voorkomende oorzaak van slechthorendheid aangemerkt (1998:1813-6). Het is echter de vraag of dit klopt. Als een patiënt zich bij zijn huisarts meldt met klachten over slechthorendheid, zal in de meeste gevallen verwijdering van oorsmeer - doorgaans door het uitspuiten van het oor - de eerste behandeling zijn. Veel patiënten zeggen daarna beter te horen, maarobjectivering van deze sensatie - bijvoorbeeld door audiometrie voor en na verwijdering van de prop - vindt zelden plaats.

Aanwezigheid van cerumen in de gehoorgang, zelfs in een flinke hoeveelheid, is een fysiologisch verschijnsel en leidt doorgaans niet tot gehoorverlies. Zolang het trommelvlies nog voor geluid toegankelijk is, zelfs bij een zeer nauwe doorgang van minder dan 1 mm2, geeft een oorsmeerprop geen gehoorvermindering. Dat gebeurt pas wanneer er een complete afsluiting van de gehoorgang ontstaat en de toegang tot het trommelvlies volledig wordt geblokkeerd. Meestal treedt gehoorvermindering die uitsluitend door cerumen wordt veroorzaakt dan ook acuut op, vaak na zwemmen of douchen, omdat de prop door opname van vocht zwelt en het laatste ‘gaatje’ wordt afgesloten. Ook afsluiting van de gehoorgang door overvloedige afscheiding en zwelling van de gehoorganghuid bij exsudatieve otitis externa veroorzaakt gehoorverlies.1

Dat in de huisartspraktijk bij veel patiënten met klachten over minder goed horen cerumen wordt gevonden, bestrijden wij niet. Wij achten de kans echter groot dat in veel gevallen een subjectief gehoorverlies, vooral indien niet-acuut ontstaan, ten onrechte aan een aanwezige cerumenprop wordt toegeschreven. Het feit dat bij veel patiënten met klachten van gehoorvermindering oorsmeer wordt aangetroffen, dat vervolgens wordt verwijderd, impliceert nog niet dat daarmee de oorzaak is vastgesteld. De stelling dat oorsmeer de meest voorkomende reden voor een verminderd gehoor is, brengt daarom het gevaar met zich, dat bij aanwezigheid van cerumen te weinig aandacht wordt besteed aan andere, vitalere oorzaken van slechthorendheid.

Utrecht, november 1998,

De bewering dat een cerumenprop de meest voorkomende oorzaak is van slechthorendheid is gebaseerd op epidemiologisch onderzoek in de huisartspraktijk.1 Dankbaar en Van Zanten wijzen op de mogelijkheid dat een cerumenprop ten onrechte als oorzaak van slechthorendheid wordt gezien. De huisarts dient na verwijdering van de cerumenprop nog eens otoscopie te verrichten om andere oorzaken uit te sluiten.

Amsterdam, augustus 1998,

De aandacht voor slechthorendheid in dit tijdschrift juichen wij toe. De standaard ‘Slechthorendheid’ beoogt de zorg aan slechthorenden te verbeteren, maar kan vanuit de audiologie de toets der kritiek niet doorstaan.

Screeningsaudiometrie uitgevoerd volgens de standaard kent drie risico's:

- Grote verliezen bij andere dan de screeningsfrequenties kunnen gemist worden. Geleidingsverliezen en hydropsverliezen manifesteren zich vooral bij frequenties onder 1000 Hz. Een lawaaidip heeft vaak zijn diepste punt bij 6000 Hz.

- Kleine gehoorverliezen worden ten onrechte als niet-afwijkend afgedaan. Een beperkt asymmetrisch perceptief verlies kan het eerste teken zijn van retrocochleaire aandoeningen. Omvang van het gehoorverlies zegt daarbij nauwelijks iets over de tumorgrootte.

- Beperkte gehoorverliezen worden als niet-afwijkend beoordeeld, terwijl er toch een forse handicap kan zijn. Een verlies van 5 dB bij 1000 Hz, 35 dB bij 2000 Hz en 45 dB bij 4000 Hz moet volgens de standaard als niet-afwijkend beschouwd worden, terwijl een dergelijk verlies bijvoorbeeld menig arts tamelijk gehandicapt zou maken.

De uniforme uitvoering van de fluisterspraaktest in de dagelijkse huisartsenpraktijk lijkt ons een utopie vanwege variaties in akoestiek van de testomgeving en in stemgebruik. Bovendien is onduidelijk welke gehoorverliezen opgespoord worden.

De mate van gehoorverlies is niet alleen bepalend voor de beperking en de handicap. De (communicatieve) eisen die gesteld worden aan iemands gehoor spelen een grote rol. Reden om een patiënt door te verwijzen moet zijn dat hij problemen ervaart met zijn gehoor, niet dat de fluisterspraaktest afwijkend is of dat er een gemiddeld verlies van 30 dB bestaat.

De standaard vermeldt niets over de herkenning van slechthorendheid als de patiënt er zelf niet over begint. Onbegrepen vermoeidheid, nekklachten of schijnbare verwardheid kunnen het niet zo triviale gevolg zijn van een niet-herkend gehoorverlies. Bij kinderen kan een probleem in de spraak- en (of) taalontwikkeling het gevolg zijn van een onontdekt gehoorverlies.

De standaard schenkt aandacht aan akoestiek. Op de individuele patiënt gerichte adviezen kunnen volgens ons alleen gegeven worden na diagnostiek. Patiënten met een geleidingsverlies in de lagere frequenties zijn eerder gebaat bij een slechte akoestiek dan een goede. En welke akoestiek is goed voor een eenorige of voor iemand met een komvormig gehoorverlies, voor een dove? Bij communicatie speelt niet alleen de akoestiek een rol, maar ook de visus, de gelaatgerichtheid en de verlichting.

Ook bij de voorlichting omtrent hoortoestellen vervalt de standaard in algemeenheden. Aangevuld met de ongenuanceerde publiciteit in de media omtrent digitale hoortoestellen en de niet-representatieve verhalen die ouderen over hoortoestellen horen in hun omgeving, leidt dit bij velen tot onterechte vooroordelen of overspannen verwachtingspatronen. Alleen informatie die is toegespitst op de individuele patiënt kan deze verwarring verminderen.

Sinds enkele jaren verwijzen huisartsen rechtstreeks naar audiologische centra, hetgeen slechts zijdelings in de standaard vermeld wordt. Deze goed over het land verspreide instellingen zijn bij uitstek deskundig op het gebied van het auditief functioneren van de slechthorende. Er werken multidisciplinaire teams van audiologen, keel-, neus- en oor(KNO)-artsen, psychologen, orthopedagogen, linguïsten, maatschappelijk werkers, logopedisten en audiologieassistenten. Diagnostiek, advisering, voorlichting en revalidatie van slechthorenden vormen de kernactiviteit van een audiologisch centrum. Gelukkig hebben al veel huisartsen de gang naar het audiologisch centrum gevonden. Het toevoegen van richtlijnen aan de standaard die recht doen aan deze praktijk lijkt ons zeer wenselijk.

Utrecht, november 1998,

Mülder en Maré vinden dat de NHG-standaard vanuit de audiologie de toets der kritiek niet kan doorstaan. Een belangrijk kritiekpunt is dat zij de sensitiviteit van zowel de screeningsaudiometer als de fluisterspraaktest onvoldoende achten om alle gehoorverliezen op te sporen. Zij stellen voor alle patiënten die problemen ervaren met hun gehoor te verwijzen.

In de standaard hebben de screeningstest en de fluisterspraaktest als doel het gehoorverlies te objectiveren. Indien er een gemiddeld gehoorverlies is van 30 dB of indien de fluisterspraaktest afwijkend is, wordt overleg met of verwijzing naar een KNO-arts overwogen. Deze grens is gekozen met het oog op de grens van 35 dB waarboven de Algemene Wet Bijzondere Zieketekosten een hoortoestel vergoedt. In de standaard is bewust gekozen om de grens wat lager te leggen om de sensitiviteit op te voeren. Het risico om retrocochleaire aandoeningen te missen is uiterst klein, omdat die zelden voorkomen. Toch heeft de standaard hier rekening mee gehouden. Als de klachten aanhouden, dient er immers na 3 maanden opnieuw onderzoek plaats te vinden. Is er dan nog steeds sprake van een gemiddeld gehoorverlies van minder dan 30 dB, dan hangt een verwijzing af van de hinder die de patiënt ervaart.

De boodschap van de standaard is de aandacht te vestigen op het probleem van slechthorendheid en de huisarts een handreiking te geven voor een gerichte verwijzing naar de tweede lijn. Volgens Mülder en Maré kan de huisarts geen diagnostiek verrichten bij mensen die klagen over hun gehoor. Het omgaan met onzekerheden is echter het dagelijks werk van de huisarts. De opmerking dat alle mensen met gehoorklachten zouden moeten worden verwezen, tast de kern van de huisartsgeneeskunde aan. Bovendien zouden - gezien de hoge prevalentie van slechthorendheid - de poliklinieken KNO-heelkunde en audiologische centra binnen korte tijd overstromen en de wachtlijsten (en kosten) onaanvaardbaar hoog worden. Zinvolle therapeutische maatregelen zouden daardoor in het gedrang kunnen komen. Alleen bij een gerichte verwijzing is ‘gepast gebruik’ mogelijk van de uitstekende diagnostische faciliteiten die de audiologische centra bieden. De huisarts vervult hierin als poortwachter een belangrijke functie.

Leiden, september 1998,

De brief van Mülder en Maré geeft aan dat er nog veel moet gebeuren voor de slechthorenden in Nederland. De standaard ‘Slechthorendheid’ is de verantwoordelijkheid van het NHG en beziet het probleem vanuit de eerstelijnsgeneeskunde. Het is in ieder geval van belang dat door de huisarts meer aandacht besteed wordt aan dit meest voorkomende volksgezondheidsprobleem.

Ik ben het volkomen eens met de opmerking dat reden voor verwijzing niet moet zijn een afwijkende fluisterspraaktest, maar het probleem van een patiënt die niet goed kan horen. Toch zal een aantal tests voor de eerste lijn moeten worden gebruikt, omdat een volledig audiologisch onderzoek in de thuissituatie natuurlijk niet mogelijk is. Dit is ook de reden geweest om een paar oude onderzoekstests nog eens kritisch te beoordelen. Ik ben het met de schrijvers eens dat een verdere aanpassing van de standaard van het NHG voor de toekomst mogelijk moet zijn. Daarvoor zijn de inzet en een verbeterde kennis van zowel de huisarts als de specialist nodig. Niet in alle gevallen is een rechtstreekse verwijzing naar een audiologisch centrum de aangewezen weg voor een slechthorende. In vele plaatsen is zo'n centrum niet aanwezig en een bezoek aan de KNO-arts is voor het medisch probleem en ook voor audiologische hulp meestal voldoende. Activiteiten ten dienste van een verbeterde voorlichting worden landelijk uitgedacht in een platform, georganiseerd door de Nationale Hoorstichting. Huisartsen, KNO-artsen en audiologen hebben ieder hun verantwoordelijkheid om de hulpverlening aan slechthorenden in Nederland te verbeteren.