Behandeling van laryngitis subglottica (pseudokroep): steroïden in plaats van stomen

Zeist, september 1998,

De stelligheid van de titel wordt in het artikel enigszins afgezwakt, maar de boodschap van Roorda et al. lijkt duidelijk: doe niets of geef een steroïd en stoom nooit meer (1998:1658-62). Ook in de na hun literatuuroverzicht gepubliceerde onderzoeken wordt een gunstig effect van steroïden gevonden.12

Betekent dit nu voor de huisarts een radicale koerswijziging? Voorheen voldeden geruststelling en een stoom- en observatieadvies bij het overgrote deel van de patiënten. Het stoomadvies was weliswaar niet goed wetenschappelijk onderbouwd, maar het hielp de ouders weer greep te krijgen op de situatie en hun kalmte te hervinden. Van deze spanningsreductie gaat misschien het grootste effect uit.

Een suggestie voor farmacotherapie is welkom bij aandoeningen waarvan het natuurlijk beloop niet gunstig is. Bij pseudokroep ontstaat er een spanningsveld tussen de relatieve tevredenheid over de huidige behandeling van de vaak mild verlopende aandoening en de stelligheid waarmee een ander behandelregime wordt bepleit. Het primaat ligt niet meer bij de zelfzorg, maar bij de medische interventie.

Een verklaring voor het verschil in ervaren noodzaak tot medicamenteus ingrijpen kan gevonden worden in de opgetreden selectiebias. Geen van de door de auteurs geciteerde onderzoeken is uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. Het is denkbaar dat in de (poli)kliniek zich een selectie van de pseudokroeppatiënten presenteert die gekenmerkt wordt door een minder gunstig natuurlijk beloop. Daarnaast leert een nadere analyse van een aantal onderzoeken dat het beginpunt van de meeste onderzoeken een gemeten pseudokroepscore was nadat er eerst een stoombehandeling was gegeven.1-3 De conclusie kan dan voor mij hoogstens zijn: geef steroïden als er na het stomen nog sprake is van matig-ernstige tot ernstige pseudokroep. De relevantie van deze nuancering wordt bepaald door de grootte van de patiëntengroep waarvoor na het stomen een zodanige verbetering is opgetreden, dat er geen verdere behandeling meer noodzakelijk is. Hierover bestaan geen duidelijke onderzoeksresultaten. Een indicatie dat het om een substantieel deel van de patiëntenpopulatie gaat, kan gevonden worden in het onderzoek van Johnson et al.2 Van de 3424 kinderen die naar het ziekenhuis kwamen met pseudokroep en in principe aan het onderzoek konden meedoen, vielen er 3206 (95%) af, omdat bij het vaststellen van de pseudokroepscore (na 30 min stomen) de symptomen te mild waren. Stomen werkt misschien niet, het helpt vaak wel.

Zwolle, september 1998,

Wij danken collega Van Stempvoort voor zijn kanttekeningen bij onze adviezen ten aanzien van de behandeling van pseudokroep, waarbij hij meent dat het stomen bij milde gevallen van dit ziektebeeld wel degelijk zinvol is. Met hem zijn wij van mening, dat, als er een effect van het stomen wordt gezien, het creëren van een rustgevende situatie op zich (‘spanningsreductie’) hier het belangrijkst is. Ook in de klinische setting hebben wij in het verleden deze ervaring wel opgedaan. Echter, nogmaals, er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken die het effect van stomen per se rechtvaardigen. De vraag blijft of de rustgevende situatie op zich, dus zonder stomen, in milde gevallen van pseudokroep niet een even goed resultaat heeft.

Belangrijker is o.i. het voortschrijdend inzicht dat steroïden, hetzij systemisch, hetzij per jetvernevelaar toegediend, een effectieve therapie voor pseudokroep zijn en als zodanig moeten worden gegeven in niet-milde gevallen (een pseudokroepscore > 4). Hiermee kunnen verdere progressie en onnodige vertraging, juist ook in de eerste lijn, worden voorkomen.

Gouda, oktober 1998,

Roorda et al. geven een helder overzicht van de behandeling van laryngitis subglottica (1998;1658-62). Zij stellen dat in ernstige gevallen een eenmalige dosering met corticosteroïden (oraal of via verneveling) een effectieve therapie zou zijn, met een goed resultaat binnen 2 uur.

Wij deden een retrospectief onderzoek naar het effect van verneveling met xylometazoline in de acute fase van laryngitis subglottica. In totaal hebben wij bij 21 kinderen in deze fase verneveling met xylometazoline toegepast, met of zonder corticosteroïden (oraal, intramusculair of via verneveling). De opnamediagnose was gesteld op ‘laryngitis subglottica (met of zonder bronchiale hyperreactiviteit)’, ‘astma’, ‘bovensteluchtweginfectie’ of ‘pneumonie’.

Bij opname waren er 14 kinderen behandeld met xylometazolineverneveling en corticosteroïden (onder hen 7 kinderen met uitsluitend laryngitis subglottica). Van hen knapten 9 kinderen binnen 1 uur redelijk tot goed op. De andere 5 kinderen, van wie 2 met uitsluitend laryngitis subglottica, kregen later (> 8 uur) wederom corticosteroïden oraal toegediend, wegens aanhoudende klachten. Er waren 7 kinderen in de acute fase alleen met xylometazoline behandeld (van wie 5 kinderen met uitsluitend laryngitis subglottica). Bij allen was er binnen 1 uur een duidelijke afname waarneembaar van de stridor en de benauwdheid. Slechts 1 kind kreeg later alsnog corticosteroïden oraal in verband met aanhoudende klachten.

Op grond van deze retrospectieve gegevens lijkt xylometazolineverneveling effectief te zijn bij de behandeling van laryngitis subglottica. Er is bij deze kleine aantallen geen onderscheid aantoonbaar ten aanzien van de effectiviteit van xylometazolinebehandeling met en zonder corticosteroïden in de acute fase.

Verneveling met epinefrine voor de behandeling van laryngitis subglottica zou even effectief zijn als verneveling met budesonide.1 Epinefrine geeft net als xylometazoline een snelle verbetering van de klachten, echter, het effect zou slechts kortdurend zijn.2 Xylometazoline lijkt langer te werken.

Xylometazoline zou volgens ons een goede aanvullende behandeling kunnen zijn bij acute laryngitis subglottica naast de behandeling met corticosteroïden. Het kan de acute periode overbruggen, alvorens het effect van de behandeling met corticosteroïden optimaal is.