Ernstige anafylactische reactie in samenhang met de bestrijding van de eikenprocessierups (Thaumetopoea processionea) in Noord-Brabant

Breda, juli 1998,

Graag willen wij enkele kanttekeningen plaatsen bij de casuïstische mededeling van Bosma en Jans (1998:1567-9).

In de eerste plaats valt op dat de tijd die verliep tussen de expositie en het op gang komen van de anafylactische reactie lang was (1 uur). Bovendien duurde het lang voordat de reactie op volle sterkte was (meer dan 3 uur), terwijl anafylactische reacties veelal seconden tot minuten na een duidelijke expositie, zoals in onderhavig geval, totstandkomen. Uit de vermelde anamnese blijkt verder niet of er geneesmiddelen zijn gebruikt (bijvoorbeeld NSAID's) of voedingsmiddelen die de reactie zouden kunnen verklaren. Hier is klaarblijkelijk ook geen (allergologisch) onderzoek naar gedaan. Is er ook gedacht aan een mogelijke reactie op een insectensteek of -beet?

Uit de beschouwing blijkt dat de auteurs de reactie niet duidelijk kunnen classificeren als een type-I- of een type-IV-reactie. Aangezien bij een anafylactische reactie, in tegenstelling tot bij een door type IV gemedieerde reactie, massale mestcelactivering plaatsvindt, had dit dilemma mogelijk opgelost kunnen worden door bepaling van de concentratie tryptase in het serum en (of) histaminemetabolieten in de urine. Hoewel de auteurs een samenhang met de bestrijding van de eikenprocessierups veronderstellen, zijn zij helaas niet in staat dit met onderzoek te onderbouwen. Indien het om veiligheidsredenen beter is om geen huidtests te doen bij een patiënt, is verder onderzoek naar betrokkenheid van de eikenprocessierups en het bestrijdingsmiddel Dimilin SC-48 misschien mogelijk door het uitvoeren van een ‘radio-allergo-sorbent-test’ (RAST) of een histaminereleasetest. Hierover zou contact gezocht kunnen worden met een daartoe uitgerust allergologisch-immunologisch laboratorium.

Zolang de betrokkenheid van Dimilin SC-48 of de eikenprocessierups bij de reactie niet beter onderbouwd is, dient de diagnose naar onze mening te zijn ‘anafylactische reactie e.c.i.’ Derhalve zijn de conclusies van de auteurs te speculatief en de adviezen te verstrekkend. Wel zijn er consequenties voor de patiënt, namelijk het voorschrijven van noodmedicatie in de vorm van epinefrine (Epipen), terwijl er een contra-indicatie voor het gebruik van β-blokkers bestaat (daar deze een anafylactische reactie ernstiger kunnen laten verlopen). Wellicht is het zinvol om in dergelijke gevallen een (internist-)allergoloog of internist-immunoloog te consulteren.

Breda, september 1998,

Wij danken collegae Licht en Jonker voor hun commentaar. Hoewel dit in het artikel niet expliciet vermeld is, is bij het zoeken naar een verklaring voor de anafylactische reactie een uitgebreide anamnese afgenomen naar mogelijk andere exogene prikkels dan de genoemde, zowel bij de patiënt zelf als ook bij de familieleden. Hieruit bleek dat de patiënt geen geneesmiddelen had gebruikt en ook dat er in de voedingsanamnese geen aanwijzingen waren voor een specifieke exogene prikkel. Ook was de patiënt in de voorliggende tijd niet gebeten door een of ander insect. Wel degelijk is overwogen om bij het verder uitsluiten van genoemde oorzaken nader allergologische diagnostiek uit te voeren, zoals ook door de respondenten terecht wordt voorgesteld, maar hiervan is afgezien na overleg met de cardioloog en de allergoloog, mede gezien de leeftijd en de conditie van de patiënt.

In de beschouwing die de respondenten geven, wordt er sterk van uitgegaan dat een anafylactische reactie uitsluitend kan verlopen volgens het klassieke IgE-gemedieerde type (type I). Echter, bij het optreden van een anafylactische reactie hoeft de aanwezigheid van IgE zeker niet altijd obligaat te zijn.1 Een anafylactische reactie kan zowel via de vorming van IgE en een daarmee samenhangende massale mestcelactivering verlopen als ook via immuuncomplexen en complementactivering en zelfs via een type-IV-reactie. Belangrijk is wel de aanwezigheid van het aan de anafylactische reactie gekoppelde symptomencomplex, zoals ook bij deze patiënt is gezien. Evenzo blijkt de periode tussen de expositie en het ontstaan van de anafylactische reactie sterk te kunnen variëren, van seconden tot minuten na contact met de exogene prikkel tot enige uren. Deze periode is sterk afhankelijk van het exogene agens en de wijze van contact. De bij deze patiënt gevonden tijd voor het ontstaan van de anafylactische reactie behoeft dan ook zeker niet als afwijkend gezien te worden.

Met betrekking tot de opmerking van de respondenten dat de gegeven adviezen nogal verstrekkend zijn, namelijk het nemen van voorzorgsmaatregelen om de directe omgeving zoveel mogelijk te beschermen, kan opgemerkt worden dat het geven van deze adviezen niet alleen samenhangt met het ontstaan van de eventuele nadelige gevolgen zoals die in deze casus zijn gepresenteerd, maar ook met het feit dat bij het bespuiten van bomen met een hoogte van 15 m of meer met chemische bestrijdingsmiddelen normaliter altijd een grote ‘drift’ van deze middelen zal optreden. Door deze drift kunnen zowel bestrijders zelf als ook niet oplettende voorbijgangers ongewenst aan verhoogde concentraties chemische middelen blootgesteld worden. Om arbeids- en milieuhygiënische redenen is het dan ook zeker gewenst hiertegen vooraf beschermingsmaatregelen te nemen, zoals gebruikelijk bij het werken met chemische bestrijdingsmiddelen in het openbaar.

De voorgeschiedenis van patiënt en het potentiële contact dat opgetreden is met Dimilin SC-48 en (of) losse brandharen van de eikenprocessierups voorafgaand aan de anafylactische reactie, rechtvaardigen naar onze mening, mede gezien wij hiervóór hebben opgemerkt, de conclusies in het artikel, totdat het tegendeel bewezen is.