Volksgezondheid in een nieuw regeerakkoord

Alkmaar, juli 1998,

Na haar openingsfrase stipt Gunning-Schepers een heel aantal positieve zaken aan in haar wensenlijstje voor de formateurs (1998:1429-31): bestrijden van het negatieve imago van de gezondheidszorg, voor jongeren aantrekkelijk maken van een carrière in deze richting, doelmatige en transparante financiering, ‘evidence-based medicine’ en implementatie daarvan. Dat het een politieke stellingname betreft, blijkt uit de behandeling van onderwerpen zoals: budgetten genees- en hulpmiddelen alsrisico voor de gezondheidszorg, wat resteert nog de apotheker, volksverzekering en de artsen in dienstverband. Gezien plaatsing in het Tijdschrift was haar artikel kennelijk niet alleen voor de formateurs bedoeld, maar ook voor dokters, waarop ik mij verstout tot enkele kanttekeningen.

Gunning-Schepers wil dat essentiële zorg geboden wordt, waarbij wachtlijsten voorkomen worden. Toch stuurt zij niet aan op naar elkaar toegroeien van vraag en aanbod, maar op een bruto richtlijn (2-2,5% groei lijkt haar redelijk). Zo'n richtlijn wordt echter al jaren gehanteerd, al werd die door de politiek jaarlijks, stelselmatig en doelbewust, lager gesteld. Was dat niet (minstens deels) oorzaak van het ontstaan van die wachtlijsten? Niemand kan ontkennen dat het op aantallen/verrichtingen gebaseerde beloningssysteem negatieve aspecten had (positieve trouwens ook).

Gunning-Schepers doet mijns inziens echter geen recht aan de vele werkers in de gezondheidszorg met opmerkingen als zouden dezen nauwelijks meer op een verjaarspartijtje kunnen verschijnen. Het is geenszins mijn bedoeling de hele discussie ‘vrijgevestigd versus dienstverband’ weer eens van stal te halen. Er zijn andere oplossingen. Maar om te stellen dat het maatschapsmodel het moeilijk maakt oplossingen te vinden voor zwangerschapsverlof, deeltijdarbeid of ‘productieafbouw’ is mij wat vergezocht. Zou dat in andere settings nu zoveel anders zijn geweest? In dienstverbandsituaties vigeren beter omschreven rechten, maar ook voor de collega's die ongevraagd met problemen van opgenomen rechten geconfronteerd worden? Juist een voor dat deel van de zorg verantwoordelijke maatschap kan zulke zaken snel regelen, al hangt dat af van personen en hun interacties. Niet in het minst speelt hier de bereidheid van degene die iets geregeld wil zien, en daar dus normaliter iets voor over heeft. Te vaak steekt in ons tijdsgewricht een slechts eisende houding de kop op: ze moeten mijn zwangerschap of mijn afbouw regelen (lees: betalen), of voor mij om de week dienst doen.

Als het gaat om een adequate oplossing voor het probleem, dan komen wij bij de menskrachtplanning. Dubbele vergrijzing, toegenomen technische mogelijkheden; ze zijn bekend. Dit jaar is er ten opzichte van het vorige landelijk 50% minder instroom van leerling-verpleegkundigen. De zaaldokter (assistent-geneeskundige al dan niet in opleiding) doet niet langer dagelijks zijn ronde, maar slechts 3 maal per week en verblijft verder in de arbeidstijdcompensatie. Is daar enige opvang voor geregeld? Vrijgevestigde en specialisten in loondienst werkten hard, trachtten die gaten te vullen, maar beginnen natuurlijk ook over 36 (nota bene inclusief diensten) of 50 uur per week te denken en te praten. Zij treden helaas gedwongen steeds later in en zo mogelijk steeds vroeger uit. Geen wonder, want door alle geledingen heen wordt het fysiek lastig echte zorg of minstens adequate gezondheidszorg te bieden. Met name de huisarts zal niet vrolijk worden van een stijgend aantal patiënten dat recht op gezondheidszorg voor recht op gezondheid zelf aanziet en zulks ook onmiddellijk claimt.

Het merendeel van het budget gaat naar arbeid. Als wij in dit land - momenteel een soort ‘Koeweit aan de Noordzee’ - nog even blijven kruidenieren met zo'n half procentje, dan is dat optisch vast een groot bedrag. Wij onderschatten echter het probleem, of willen het niet zien: de (thuiszorg- of verpleeghuis)patiënt immers is politiek betrekkelijk rustig.

Aan het slot ben ik het met Gunning-Schepers eens: natuurlijk moet er meer ruimte komen voor onderzoek en implementatie, wat mij betreft met name spoedig met betrekking tot vraag- en aanbodsontwikkeling in de gezondheidszorg. Anders valt bij ons de top van de vergrijzing samen met het droogvallen van de aardgasputten en doet onze eens zo toegankelijke zorg tegen die tijd, maar waarschijnlijk al veel vroeger, veeleer denken aan ‘Bangladesh aan de Noordzee’.

Utrecht, juli 1998,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers. Het bevat een heldere analyse van de huidige stand van zaken in de gezondheidszorg. De aanbevelingen van de auteur zijn zeker de moeite van het overwegen waard voor de toekomstige minister van Volksgezondheid. Hoewel Gunning-Schepers het onderwerp vanuit een breed perspectief lijkt te benaderen wordt haar blikveld klaarblijkelijk verengd waar zij spreekt over ‘de gepercipieerde verdorvenheden in de financiële prikkels in het systeem’ die de bereidheid tot solidariteit van de burgers zouden kunnen doen wankelen en op grond hiervan tot de conclusie komt dat ‘de geleidelijke onderbrenging van de specialisten in het ziekenhuisbudget en wellicht ook een verdere loondienstconstructie’ noodzakelijk en wenselijk zouden zijn. Met name de wens tot een dienstverband voor medisch specialisten is in bepaalde kringen bon ton en lijkt vooral ingegeven door ideologische motieven, buiten de gezondheidszorg zelve gelegen, terwijl een objectieve onderbouwing voor de toch expliciet gesuggereerde noodzaak daartoe ontbreekt.

Een en ander noopt tot een reactie onzerzijds, waarbij ook de argumenten voor het behoud van dergelijke prikkels naar voren kunnen worden gebracht. Op de eerste plaats hebben de genoemde gepercipieerde verdorvenheden in de financiële prikkels mede bewerkstelligd of er ten minste niet aan in de weg gestaan dat de Nederlandse burger een beroep kan doen op één van de beste en - afgemeten naar de toegankelijkheid en het niveau van de voorzieningen - één van de goedkoopste systemen van gezondheidszorg ter wereld. Voorts is het schrijfster kennelijk ontgaan dat sinds 1995 in de lokale initiatieven met de specialistenhonorering het verrichtingensysteem niet meer bepalend is voor omzet en inkomensvorming van de medisch specialisten. In dit verband lijkt het ons nuttig te wijzen op een recente publicatie van de Stichting Economisch Onderzoek van de Universiteit van Amsterdam (onderdeel van een rapport van de Ziekenfondsraad), waarin gesteld wordt dat door middel van geschikte financiële prikkels in de honoreringsstructuur van medisch specialisten juist gewenste productie-effecten kunnen worden bereikt.1 Dat lijkt hoogst noodzakelijk nu voor de toekomst om diverse redenen meer vraag naar dan aanbod van medisch specialistische zorg wordt voorzien. Om een relevante uitspraak te citeren: ‘Zo kunnen er nadelen aan verbonden zijn om de financiële prikkels uit te schakelen door specialisten een loondienstverband aan te bieden.’ Dergelijke prikkels zijn overigens uiteraard ook in een loondienstverband in te bouwen. Het is evenwel de vraag of degenen die voor dat loondienstverband willen kiezen, zo geporteerd zijn voor dergelijke productiegebonden financiële prikkels.

Uit een recent onderzoek van het NIVEL is verder gebleken dat vrijgevestigde medisch specialisten een relatief groter deel van hun totale tijd aan patiëntgebonden activiteiten (kunnen) besteden dan hun collega's in dienstverband van hetzelfde specialisme.2 Bovendien is de relatief onafhankelijker positie van de vrijgevestigde medisch specialisten een - ook door hun collega's in dienstverband op waarde geschatte - garantie voor inhoud en omvang van de professionele autonomie. Dat is op de langere termijn in het voordeel van de patiënt.

De maatschapsstructuur biedt een flexibele basis om in te spelen op de wisselende belasting, eigen aan het beroep, en doet niet onder of behoeft zeker niet onder te doen voor het dienstverband, waarbij CAO-bepalingen evenzeer belemmerend kunnen werken. Er zijn vele voorbeelden bekend van collegae die tot hun volle tevredenheid parttime werkzaam zijn als vrijgevestigd medisch specialist binnen een maatschap en dit al dan niet combineren met de zorg voor een gezin. De werkelijkheid van de medisch specialistische beroepsuitoefening (b)lijkt wat ons betreft genuanceerder dan ze door Gunning-Schepers - door een ideologisch gekleurde bril? - wordt gepercipieerd.