Schouderklachten in de huisartspraktijk: een simpele strategie

Leiden, juni 1998,

Winters en Sobel betwijfelen het nut van de indeling van schouderklachten, zoals voorgesteld in de standaard ‘Schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), en stellen een nieuwe indeling voor (1998:1241-4).

In de NHG-standaard wordt een indeling gemaakt in twee grote categorieën: in- en extrinsieke schouderklachten. Vervolgens worden de intrinsieke schouderklachten ingedeeld in 4 subcategorieën (subacromiaal syndroom, acromioclaviculair syndroom, capsulair syndroom en acute bursitis). Extrinsieke schouderklachten worden gedefinieerd als aandoeningen van de cervicale wervelkolom en (of) de cervicothoracale overgang alsmede aandoeningen van buiten het bewegingsapparaat die pijn rond de schouder geven. De indeling van intrinsieke schouderklachten in subcategorieën is noodzakelijk met het oog op eventuele injectietherapie. Met nadruk wordt vermeld dat injecties met corticosteroïden uitsluitend kunnen worden gegeven op voorwaarde dat de diagnose zeker is. Bij herhaling wordt erop gewezen dat niet elke patiënt is in te delen en dat er mengbeelden zijn.

Winters en Sobel stellen voor om een onderscheid te maken tussen ‘synoviale stoornissen’ en ‘schoudergordelstoornissen’. Onder ‘synoviale stoornissen’ verstaan zij functiestoornissen van de subacromiale structuren, het acromioclaviculaire gewricht en het glenohumerale gewricht; onder ‘schoudergordelstoornissen’ verstaan zij bewegingsstoornissen van de nek, het bovenste deel van de thoracale wervelkolom en (of) de aangrenzende ribben. Zij geven aan dat het niet altijd mogelijk is een duidelijke diagnose te stellen en dat er mengbeelden bestaan en dat het zinvol kan zijn bij intrinsieke schouderaandoeningen injectietherapie toe te passen op voorwaarde dat er sprake is van een duidelijke entiteit.

Wij zijn het met Winters en Sobel eens als zij beweren dat de uit 1990 daterende standaard aan herziening toe is. Dankzij recent onderzoek (onder andere van Winters en Sobel) is een betere onderbouwing mogelijk en kunnen lacunes worden aangevuld.

Het wordt ons na het lezen van hun klinische les niet duidelijk wat er nieuw is aan de indeling die zij voorstaan. In feite ondersteunen zij met hun clusteranalyse het nut van de indeling in in- en extrinsieke schouderklachten. Ook het door hen voorgestelde therapeutisch beleid voor intrinsieke schouderklachten is volgens de NHG-standaard. Het nieuwe is hun terminologie. De betekenis die zij geven aan de woorden ‘synoviaal’ en ‘schoudergordel’ leidt echter tot begripsverwarring; het zijn termen die in de medische wereld al gereserveerd zijn voor andere begrippen. Het resultaat van hun onderzoek levert weliswaar een nuttige aanvulling op de NHG-standaard, maar is geen reden de diagnostische indeling van deze standaard te herzien.

Winterswijk, juni 1998,

In de laatste regels van hun artikel stellen Winters en Sobel dat bij schouderklachten diagnostische eenvoud het kenmerk van het ware is. Als diagnosticum dat hieraan volledig voldoet, zou ik de schouderechografie onder de aandacht willen brengen.

Schouderechografie is een goedkoop, niet-invasief onderzoek, dat zowel statisch als dynamisch kan worden uitgevoerd en dat een uitstekend beeld geeft van de anatomische wekedelenafwijkingen, waarmee de klachten van de patiënt kunnen worden begrepen en waardoor richting kan worden gegeven aan de te volgen therapie. Bij een goed uitgevoerd echo-schouderonderzoek kan een omschreven diagnose worden gegeven, waarmee de clinicus gericht verder kan. Opvallend is dat de klinische diagnose vaak niet correspondeert met de echografische bevindingen. Een goed uitgevoerd echo-schouderonderzoek laat geen twijfels over.

Winters en Sobel spreken niet over posttraumatische schouderklachten na röntgenologisch uitsluiting van fractuur. Hierbij dient een echografisch schouderonderzoek binnen tweemaal 24 uur na het ongeval verricht te worden, aangezien er dan nog reconstructieve chirurgische therapie kan worden uitgevoerd. Dit lijkt mij een belangrijk facet in de schouderdiagnostiek, vooral omdat hiermee vaak te lang wordt gewacht.

Een snelle accurate diagnose voert tot optimale behandeling, zodat de keuze voor echografisch onderzoek voor de hand ligt.

Amsterdam, juni 1998,

De indeling van schouderklachten in synoviale stoornissen en schoudergordelstoornissen, zoals voorgesteld door Winters en Sobel, lijkt voor de huisartsenpraktijk aantrekkelijk. Bij nadere beschouwing is deze indeling terug te voeren op de tweedeling: klachten vanuit de schouder zelf of vanuit de omgevende structuren (nek, thorax et cetera). Deze verregaande simplificatie heeft het gevaar in zich dat alle gewrichtgebonden schouderklachten tot één categorie worden teruggebracht, waar nu toch wel bekend verondersteld mag worden dat er vele aandoeningen in de schouder kunnen bestaan met een totaal verschillende etiologie, symptomen, beloop en behandelingsstrategie.

In de dagelijkse praktijk van de orthopedisch chirurg worden te vaak patiënten gezien met schouderklachten waarbij onnodig veel fysiotherapie, subacromiale injecties met corticosteroïden (met op den duur een nadelig effect op de pezen van de rotatorenmanchet)1 of antiphlogistica zijn verstrekt.

Een goed uitgevoerd fysisch diagnostisch onderzoek leidt in de meeste gevallen tot een juiste (werk)diagnose, waarna gericht met fysiotherapie of injecties behandeld kan worden. Overigens bestaat er geen consensus over de zin en de onzin van de verschillende fysiotherapeutische technieken bij schouderklachten, van welke aard dan ook. Injecties met corticosteroïden dienen met grote terughoudendheid te worden toegediend, gezien de vermelde bijwerkingen.1

Glimmen, juni 1998,

Zoals collega Willems stelt, kan bij de schouder een grote verscheidenheid van pathologische afwijkingen voorkomen. Het indelen in diagnostische categorieën is echter alleen zinvol indien de diagnostische entiteiten als volwaardige ziektebeelden zijn te definiëren, dat wil zeggen met een eigen karakteristiek in anamnese, fysisch-diagnostische onderzoeksbevindingen, beloop in de tijd en therapeutische benadering. Hierbij spreekt het vanzelf dat deze ziektebeelden ook op betrouwbare wijze van elkaar zijn te onderscheiden, met andere woorden, er is geen inter- en intradoktervariatie. Aan al deze voorwaarden voldoen de diverse in de literatuur beschreven diagnostische classificaties met daarbij de syndroomindeling van de NHG-standaard ‘Schouderklachten’ niet of nauwelijks. Waarom diagnostische moeite doen als wordt gesteld dat er binnen de vier standaardsyndroomgroepen mengbeelden voorkomen? Wat zijn de therapeutische consequenties? Indien gebruikgemaakt wordt van injectietherapie gaat het daarbij hooguit om ‘de richting van de naald’. Dit probleem is echter te ondervangen door het onderscheiden van functiestoornissen in het abductietraject (subacromiale benadering) en functiestoornissen waarbij ook de glenohumerale rotaties betrokken zijn (subacromiale en (of) intra-articulaire benadering). Hierbij vindt differentiatie plaats door middel van de gevonden functiestoornissen. De onbetrouwbare vertaling van de bevindingen van het functieonderzoek naar een pathologisch beeld wordt zodoende voorkomen.

Uiteraard dienen corticosteroïdinjecties lege artis te worden toegediend. Bij een subacromiale injectie dient in de bursa en niet in peesweefsel van de rotatorenmanchet te worden geïnjecteerd. De bevindingen van Watson met betrekking tot de relatie van corticosteroïdinjecties en manchetafwijkingen zijn voor de praktijk niet te interpreteren als de gevonden afwijkingen en de operatieresultaten niet ook worden gerelateerd aan de leeftijd van de patiënt, de duur van de klachten, eventuele trauma's en belasting van de arm.1 In een overzichtsartikel betreffende intra-articulaire injectietherapie komen Gray en Gottlieb tot de conclusie dat het met de vermeende gevaren van corticosteroïden wel meevalt.2 De suggestie dat een zorgvuldiger diagnose een gerichtere therapie en dus een beter resultaat zou opleveren, wordt tegengesproken in recente overzichtsartikelen naar fysiotherapie en injectietherapie voor de behandeling van schouderklachten.3-5

In hoeverre het echo-onderzoek van de schouder, zoals gesuggereerd door collega Avenarius, in de huisartspraktijk een nuttige aanvulling is op de diagnostiek van schouderklachten, moet nog steeds blijken. Literatuur over het nut van schouderechografie in de huisartspraktijk is niet voorhanden. Vanuit het perspectief van de therapeutische consequenties lijkt mij echodiagnostiek in de huisartspraktijk nauwelijks zinvol. Schouderechografie is een diagnostisch middel van radiologen die daar extra tijd en aandacht voor hebben; er is namelijk een lange leercurve.6 Mogelijk heeft echo-onderzoek een plaats in de diagnostiek van traumatische schouderaandoeningen, maar dit is een andere patiëntengroep dan de patiënten met schouderklachten in de huisartspraktijk.

Uit ons onderzoek blijkt dat het zinvol is schoudergordelproblemen te onderscheiden van de schouderproblemen rond de scapulohumerale structuren (bij ons gedefinieerd als synoviaal). De schoudergordelgroep zou ik niet bij de extrinsieke aandoeningen willen onderbrengen, omdat deze laatste een bredere groep is en ook schouderpijn omvat die veroorzaakt wordt door ‘referred pain’ vanuit inwendige organen. Daarnaast blijkt dat de schoudergordelstructuren een duidelijke interactie hebben met de scapulohumerale structuren. Klachten veroorzaakt door functiestoornissen uit de schoudergordel hebben een eigen beloop en behandeling ten opzichte van de synoviale stoornissen.7

Uit het voorgaande blijkt dat er voldoende argumenten zijn voor een grondige herziening van de standaard ‘Schouderklachten’. De terminologie voor de daarbij te benoemen aandoeningen is een kwestie van duidelijke definiëring.