Samenvatting
Doel
Het vaststellen van de diagnostische waarde van laboratoriumbepalingen, in het bijzonder de lactaatplasmaconcentratie, bij patiënten met een acute buik ten behoeve van het stellen van een acute operatie-indicatie.
Opzet
Transversaal.
Plaats
Kennemer Gasthuis, locatie Elisabeth Gasthuis, Haarlem.
Methode
Gedurende juni 1993-december 1994 (19 maanden) werden alle 200 opeenvolgende patiënten die met een acute buik op de eerstehulpafdeling werden gepresenteerd, geïncludeerd. Geëxcludeerd werden patiënten met vermoeden van een appendicitis acuta. De diagnose en eventuele operatie-indicatie werden vastgesteld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, eventueel radiologisch onderzoek en standaardlaboratoriumonderzoek: bezinking, leukocytengetal, hemoglobine, creatinine en amylase. Eerst werd bepaald hoe de indicatie voor een acute operatie op basis van deze klinische criteria overeenkwam met de ontslagdiagnose. Vervolgens werd onderzocht wat de meerwaarde zou zijn van de lactaatplasmaconcentratie, die wel was bepaald, maar niet bekendgemaakt aan de clinicus. Statistische analyse werd verricht door middel van de t-toets voor 2 steekproeven en de χ2-toets. Een p-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.
Resultaten
Er werden 54 patiënten terecht binnen 24 h geopereerd, 6 ten onrechte niet binnen 24 h, 128 werden terecht conservatief behandeld en 12 terecht conservatief behandeld en vervolgens na meer dan 24 h geopereerd. De diagnostiek op basis van klinische criteria had een sensitiviteit van 90. De gemiddelde lactaatplasmaconcentratie, temperatuur en bezinking waren bij de geopereerde patiënten statistisch significant vaker verhoogd dan bij de conservatief behandelde. De sensitiviteit van deze bepalingen was 75, 67 en 40 (alle p < 0,05). De lactaatconcentratie was verhoogd bij de helft van de patiënten die achteraf ten onrechte niet acuut waren geopereerd.
Conclusie
Zowel de bepaling van de lactaatplasmaconcentratie als de uitkomsten van de afzonderlijke standaardlaboratoriumonderzoeken bij patiënten met een acute buik leverde geen betere sensitiviteit op voor het stellen van een acute operatie-indicatie dan het klinisch onderzoek gecombineerd met standaardlaboratoriumonderzoek en eventueel aanvullend radiologisch onderzoek.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Maastricht, april 1998,
Terecht wijzen Vahl et al. op de tegenstrijdige gegevens die beschikbaar zijn bij de bepaling van de lactaatplasmaconcentratie (1998:901-4). Niet alleen de gegevens die zij presenteren, wijzen op een ongeschiktheid van het gebruik van deze bepaling voor de diagnose van een intra-abdominaal probleem, maar ook de fysiologische achtergronden die zij aanstippen. Immers, lactaat dat door de darm geproduceerd wordt, zal door de lever gemetaboliseerd worden en daardoor zal het systemische niveau, ondankstoegenomen aanmaak, bij een groot aantal patiënten niet verhoogd zijn. Bij een substantieel deel van de patiënten in hun onderzoeksgroep die een acute operatie nodig hadden, bleek intestinale ischemie de oorzaak van het acutebuikprobleem te zijn. Ook in deze patiëntengroep bleek de bepaling van de lactaatplasmaconcentratie van geringe waarde.
In een aantal onderzoeken wordt gewezen op het gebruik van de D-lactaatisomeer in plaats van de meestal gebruikte L-lactaatisomeer ter ondersteuning van de diagnose bij patiënten met een dergelijke ernstige intestinale ischemie.1 2 D-lactaat wordt, in tegenstelling tot L-lactaat, alleen door bacteriële fermentatie geproduceerd. Intestinale ischemie veroorzaakt via een nog niet opgehelderd mechanisme (toegenomen productie door bacteriële overgroei en (of) toegenomen darmwandpermeabiliteit) binnen korte tijd een stijging van het D-lactaatniveau in het arteriële bloed. Het voordeel van de bepaling van de D-lactaatwaarde ligt in het feit dat D-lactaat niet door de lever gemetaboliseerd zal worden, waardoor de systemische waarden die van de V. portae nauw zullen volgen. In het artikel van Murray et al. waren de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling van de D-lactaatwaarde 90 en 87% voor de diagnose ‘intestinale ischemie’;1 in het onderzoek van Poeze et al. viel de vergelijking van de waarde van de D-lactaat- en de L-lactaatbepaling uit in het voordeel van de D-lactaatbepaling.2 Een onderzoek waarin de D-lactaatwaarde bepaald wordt in verband met de diagnose ‘intestinale ischemie’ bij opeenvolgende patiënten met een acute buik lijkt nu het meest aangewezen.
Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF. Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg 1994;167:575-8.
Poeze M, Froon AHM, Greve JWM, Ramsay G. D-lactate as an early marker of intestinal ischaemia after ruptured abdominal aneurysm repair. Br J Surg [ter perse].
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1998,
De D-lactaatbepaling is een wat specifiekere bepaling voor de diagnose ‘intestinale ischemie’, maar onze onderzoeksvraag was niet hoe men de diagnose ‘intestinale ischemie’ zeker kan stellen, doch hoe men een acute operatie-indicatie met grotere zekerheid kan stellen.
Het lijkt ons niet voor de hand te liggen om in onze patiëntengroep de L-lactaatbepaling te vervangen door de D-lactaatbepaling. Indien de specifieke vraag luidt of er darmischemie is, is D-lactaatbepaling waarschijnlijk een betere test. Deze bepaling zal dan zeker waarde hebben voor de patiënt met een acute buik op de intensive-careafdeling.