Samenvatting
In het Farmacotherapeutisch kompas geeft de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad jaarlijks medisch-farmaceutische voorlichting.
In de editie 1998 is een hoofdstuk over farmacokinetiek opgenomen.
De belangrijkste inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van voorgaande edities betreffen de inleiding bij het hoofdstuk over en de adviezen ten aanzien van de antidepressiva, twee behandelprotocollen over epilepsie, adviezen ten aanzien van orale geneesmiddelen bestemd voor de behandeling van inflammatore darmziekten, de inleiding en adviezen met betrekking tot de anti-allergica bestemd voor de behandeling van allergische rinitis, de behandeling van aids met antiretrovirale middelen, de behandeling van herpes genitalis, de plaats van insuline lispro bij diabetes mellitus en de plaats van bisfosfonaten bij de preventie en behandeling van osteoporose.
Twee rectificaties op de editie 1998 worden gegeven.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1998,
Naar onze mening zijn de behandelingsadviezen in de publicatie over het Farmacotherapeutisch kompas1998 betreffende colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn (1998:633-6) in strijd met gepubliceerde onderzoeksgegevens verkregen door klinisch wetenschappelijk onderzoek. De commissie adviseert om indien behandeling met corticosteroïden geïndiceerd is, de voorkeur te geven aan prednison boven budesonide. Ons eerste bezwaar is dat hierbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat budesonide in de huidige formulering bijorale toediening effectief is bij colitis ulcerosa. Wel is er een plaats voor budesonide bij de behandeling van de ziekte van Crohn, indien deze gelokaliseerd is in het terminale ileum of in het colon ascendens. In tegenstelling tot de uitspraak van de commissie is er in de onderzoeken waarin budesonide (9 mg per dag) is vergeleken met prednisolon (40 mg per dag) geen verschil in effectiviteit gebleken.1 Daarentegen bestaat er geen twijfel over dat budesonide in deze dosering minder onderdrukking veroorzaakt van de endogene cortisolproductie en veel minder bijwerkingen heeft.2-4 Gepubliceerde gegevens en onze eigen ervaring tonen aan dat een hoog percentage (40-50%) van de patiënten met de ziekte van Crohn niet in een complete remissie komt na een adequate initiële behandeling met prednison, en deze groep is afhankelijk van langdurige behandeling met corticosteroïden (mesalazine verlengt de remissieduur niet en heeft geen steroïdsparend effect).5 In deze situatie heeft behandeling met prednison vrijwel altijd (ernstige) bijwerkingen. Naar onze mening dient bij lokalisatie van de ziekte van Crohn in het terminale ileum of in het colon ascendens budesonide daarom de eerste keus te zijn. Wij willen hieraan nog toevoegen dat de commissie wel onderhoudsbehandeling met mesalazine adviseert bij de ziekte van Crohn (de kosten zijn vergelijkbaar met die van budesonide, er is geen overtuigend bewijs voor effectiviteit),6 en dat bij de behandeling van astma wel de voorkeur wordt gegeven aan corticosteroïden met een verminderde systemische activiteit boven prednison (Farmacotherapeutisch kompas 1998, bl. 472). De commissie schrijft hier: ‘Aan langdurig gebruik van systemische corticosteroïden bij chronische bronchospastische situaties kleven ernstige bezwaren.’ Dezelfde bezwaren gelden natuurlijk ook voor patiënten met inflammatoire darmziekten. Wij menen dat op grond van deze bezwaren de huidige tekst dient te worden aangepast.
Campieri M, Ferguson A, Doe W, Persson T, Nilsson LG. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn's disease. Gut 1997;41:209-14.
Caesar I, Gross V, Roth M, Andus T, Schmidt C, Raedsch R, et al. Treatment of active Crohn's ileocolitis with oral pH-modified budesonide. Germany Budesonide Study Group. Z Gastroenterol 1995;33:247-50.
Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, Sutherland LR, Thomson AB, Williams CN, et al. Oral budesonide for active Crohn's disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. N Engl J Med 1994;331:836-41.
Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, Lamers C, Olaison G, Jewell D, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994;331:842-5.
Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 1994;35:360-2.
Camma C, Giunta M, Rosselli M, Cottone M. Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn's disease: a meta-analysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 1997;113:1465-73.
(Geen onderwerp)
Amstelveen, april 1998,
Van Deventer et al. maken bezwaar tegen de behandelingsadviezen van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad ten aanzien van de inflammatoire darmziekten. Het betreft met name de bepaling van de plaats van het relatief nieuwe geneesmiddel budesonide in de vorm van oraal in te nemen capsules (Entocort).
De indruk dat de commissie geen onderscheid maakt tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn berust op een misverstand. Aangezien het bij deze ziektebeelden om een lokale behandeling gaat, is in de betreffende passage ingegaan op de relatie tussen de locatie van de ontstekingen en de benodigde toedieningsvormen. Hierdoor wordt meteen duidelijk waarom oraal budesonide niet is geregistreerd voor colitis ulcerosa.
De ziekte van Crohn is een heterogeen ziektebeeld, waarbij de patiënten onvoorspelbaar reageren op de medicatie. De commissie heeft desondanks geprobeerd algemene hoofdrichtlijnen uit te zetten aan de hand van de literatuur en de ervaringen van haar externe adviseurs. Hierbij is uiteraard veel ruimte gelaten voor individuele aanpassing van de behandeling aan de hand van het verkregen klinische effect. Omdat met oraal budesonide nog maar beperkte ervaring is opgedaan, de uitgevoerde onderzoeken niet altijd even goed interpretabel zijn en de kosten van het medicament relatief hoog zijn, heeft de commissie indertijd oraal budesonide vooralsnog geen voorkeur gegeven boven prednison/prednisolon of mesalazine bij de behandeling van de ziekte van Crohn (gesitueerd in het ileum en (of) het colon ascendens).
De door Van Deventer et al. aangehaalde publicatie van Campieri et al. betreft een onderzoek naar de kortdurende behandeling van een acute aanval. Hierbij komt inderdaad naar voren dat bij milde ziektebeelden budesonide en prednisolon even effectief zijn in het bereiken van een remissie.
Er zijn echter kanttekeningen te maken bij dit onderzoek: de ‘power’-analyse laat zien dat er geen duidelijk verschil tussen de groepen was waar te nemen doordat de patiëntengroep te klein was, en dat van een erg lage effectiviteit van budesonide is uitgegaan: 40% voor budesonide versus 70% voor prednisolon (de nulhypothese).
De onderzoeken naar de effectiviteit van budesonide in het handhaven van een remissie zijn zeer moeilijk te interpreteren, aangezien circa 64-70% van de patiënten uitviel, meestal vanwege een terugval.12 De commissie beveelt in eerste instantie mesalazine aan voor onderhoudsbehandeling omdat dat (tot nu toe) de basis is van de behandeling, ook al is de literatuur niet eenduidig ten aanzien van de effectiviteit hiervan. De door Van Deventer et al. aangehaalde publicatie van Camma et al. geeft aan dat mesalazine van waarde kan zijn bij patiënten met een rustig ziektebeeld, na een ileocoecale resectie en bij een lange ziekteduur (ileitis). Inmiddels is er een vergelijkend onderzoek afgerond (budesonide 9 mg versus mesalazine 4 g in de actieve fase), waarvan de resultaten voor publicatie zijn aangeboden (O.O.Thomsen, schriftelijke mededeling, 1998). In dit onderzoek met 182 patiënten gedurende 16 weken blijkt budesonide veel effectiever te zijn dan mesalazine, waarbij nagenoeg geen verschillen in bijwerkingen optraden. Op het eind van het onderzoek was er geen significant verschil in de plasmacortisolspiegel. Wel was er een klein significant verschil in respons op stimulatie van de bijnierschors in het nadeel van budesonide. Het is mogelijk dat dit onderzoek na publicatie aanleiding is voor de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie om haar advies over oraal budesonide te herzien. De potentiële winst van oraal budesonide is dat het bijwerkingenprofiel milder is dan dat van prednison/prednisolon. Dit komt in het huidige advies over budesonide naar voren: ‘. . . stuit dit (= het gebruik van prednison/prednisolon) op onacceptabele bijwerkingen dan kan budesonide worden geprobeerd.’
Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, Sutherland LR, Thomson AB, Williams CN, et al. Oral budesonide as maintenance treatment for Crohn's disease: a placebo-controlled, dose-ranging study. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. Gastroenterology 1996;110:45-51.
Löfberg R, Rutgeerts P, Malchow H, Lamers C, Danielsson A, Olaison G, et al. Budesonide prolongs time to relapse in ileal and ileocaecal Crohn's disease. A placebo controlled one year study. Gut 1996;39:82-6.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1998,
Het steekt mij, als huisarts die van automatisering gebruikmaakt, te moeten vermelden dat het Farmacotherapeutisch kompas1998 nog immer niet op elektronische wijze ontsloten verkrijgbaar is (1998:633-6). Dit steekt temeer omdat dit in het buitenland kennelijk wel op adequate wijze mogelijk is. Zowel in de VS als in het Verenigd Koninkrijk ‐British national formulary ‐ is een vergelijkbare gegevensverzameling op loffelijke wijze voor de voorschrijvende, van automatisering gebruikmakende arts ontsloten. Ook het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is op uiterst voortvarende wijze druk doende om zijn schat aan oude en nieuwe artikelen op elektronische wijze beschikbaar te stellen. Het medium Internet wordt door vele artsen als naslagwerk benut. Nefarma heeft haar repertorium op CD-ROM gezet. De Ziekenfondsraad heeft echter nog steeds niet aan de gerechtvaardigde wens tot elektronische ontsluiting van zijn Farmacotherapeutisch kompas voldaan. Hoe lang moeten wij nog wachten?
(Geen onderwerp)
Amstelveen, april 1998,
In dit tijdschrift heb ik vorig jaar (1997:796) in een antwoord op een ingezonden brief van Houwink gemeld dat hetFarmacotherapeutisch kompas op CD-ROM eraan komt, uiterlijk in 1998. Nu, een jaar later, kan ik dat herbevestigen. Op dit moment is een projectgroep bij de Ziekenfondsraad, samen met een automatiseringsbedrijf, bezig met het maken van de CD-ROM voor het Farmacotherapeutisch kompas. Deze CD-ROM wordt ontworpen in overleg met een aantal gebruikers van het Kompas. Allereerst zijn de functionaliteitseisen onder meer voorgelegd aan een aantal gebruikers uit het veld: vertegenwoordigers van de Landelijke Huisartsen Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en een aantal aangezochte artsen en apothekers. Binnenkort krijgen deze gebruikers het functioneel ontwerp van de CD-ROM voorgelegd voor commentaar en later in het project ‐ in het najaar van 1998 ‐ wordt een pilotversie (testversie) van de CD-ROM aan hen toegezonden.
De Ziekenfondsraad hoopt op deze wijze een zo goed én zo gebruik(er)svriendelijk mogelijk product op de markt te zetten. Dit is temeer belangrijk omdat de CD-ROM, in tegenstelling tot de folioversie van het Farmacotherapeutisch kompas, niet gratis wordt verspreid, maar tegen een nog nader te bepalen prijs. Er komt overigens zowel een ‘single-user’- als een ‘multi-user’-versie op de markt.
De lezer zal begrijpen dat de beschreven werkwijze wel als consequentie heeft dat de doorlooptijd van het project langer is dan die zou zijn als het product zonder gebruikersparticipatie zou worden ontwikkeld; maar wat is beter?