Preoperatieve diagnostische stereotactische biopsie goede voorspeller van mammacarcinoom bij radiologisch niet-benigne mamma-afwijkingen

Rotterdam, maart 1998,

Het onderzoek van Sallevelt et al. (1998:579-82) beveelt de stereotactische biopsie aan vanwege de hoge voorspellende waarde voor mammacarcinoom van een als afwijkend (‘maligne’) beoordeeld naaldbiopt. In de beschouwing worden de voordelen ten opzichte van een excisie genoemd: de ingreep is poliklinisch en snel, de kosten zijn laag en littekens zijn afwezig. Zo wordt de suggestie gewekt dat deze naaldbiopsietechniek een goed alternatief is voor de chirurgische biopsie. Die conclusie is nietgerechtvaardigd en zelfs gevaarlijk.

Een diagnostisch onderzoek kan voor twee essentieel verschillende doeleinden worden toegepast, hetzij het aantonen van ziekte, hetzij het juist uitsluiten ervan. Een dergelijk onderscheid is niet louter van academisch belang, want voor beide doeleinden worden er aan tests verschillende eisen gesteld. Wie een chirurgische excisie wil vermijden door het toepassen van deze stereotactische biopsie, moet mammacarcinoom met voldoende ‐ eigenlijk absolute ‐ zekerheid uitsluiten. Bij de uitkomst ‘benigne’ wordt immers geen operatie, dus geen nader histologisch onderzoek verricht.

Uit tabel 2 van hun onderzoek valt te berekenen dat de kans op een maligne afwijking bij een naaldbiopsie-uitslag ‘niet-maligne’ 37% bedraagt (95%-betrouwbaarheidsinterval van deze schatting: 23-53%), dus 1 op de 3 vrouwen heeft wel degelijk kanker ondanks de normale testuitkomst. Als dat zo is, moet na elk naaldbiopt ‐ ongeacht de uitkomst ‐ altijd zekerheidshalve een excisie plaatsvinden en wordt de noodzaak van een dergelijke extra diagnostische stap, die een kostbare gespecialiseerde radiodiagnostiekkamer vraagt, dus twijfelachtig. Aangezien bij de door hen onderzochte groep de voorafkans door het selectieproces op kanker zeer hoog is (77%), mag alleen een test met 100% gevoeligheid worden gebruikt om onnodige excisies wegens benigne afwijkingen te vermijden en aan die eis voldoet de stereotactische naaldbiopsie duidelijk niet.

Velp, april 1998,

Collega Giard geeft in zijn reactie op ons artikel terecht aan, dat de betrouwbaarheid van de stereobiopsie niet 100% is (90%). De bewering dat na een ‘benigne’ uitkomst van de stereobiopsie geen operatie volgt, is onjuist. In totaal werden 43 patiënten met een uitslag ‘benigne’ alsnog geopereerd. De berekening die Giard maakt uit tabel 2, is onvolledig: in de tekst boven tabel 2 is te lezen, dat 39 patiënten met een ‘benigne’ stereobiopsie-uitslag niet geopereerd zijn. Bij follow-up is bij deze groep geen mammacarcinoom geconstateerd. Dit biedt ons alsnog de gelegenheid te benadrukken, dat diagnostiek en behandeling van mammacarcinoom in een multidisciplinair team moeten plaatsvinden, waarbij de patiënte na een stereobiopsie altijd naar de chirurg verwezen dient te worden. De chirurg zal de gegevens van het lichamelijk onderzoek, de uitslag van de mammografie/echografie (röntgenclassificatie) en de histologische uitslag van de stereobiopsie gebruiken om te beslissen of een aanvullende excisiebiopsie noodzakelijk is. In ons onderzoek zijn 39 patiënten terecht niet voor zo'n aanvullende excisiebiopsie geselecteerd, terwijl 43 patiënten wél geopereerd zijn na een ‘benigne’ stereobiopsie, van wie er 16 uiteindelijk toch een mammacarcinoom bleken te hebben. In totaal hadden 16 van de 82 patiënten met een ‘benigne’ stereobiopsie-uitslag een mammacarcinoom (20%). In ons onderzoek is aangetoond, dat de stereobiopsie een waardevolle diagnostische stap is bij de detectie van het mammacarcinoom. De door Giard genoemde kostbare gespecialiseerde radiodiagnostiekkamer vraagt geen extra investering. Elke röntgenafdeling beschikt over een mammografietoestel; de meeste daarvan zijn voorzien van een niet kostbare stereotaxie-unit. Belangrijk is, dat in Nederland door implementatie van de stereobiopsie veel onnodige excisiebiopten kunnen worden vermeden, vooral wanneer er sprake blijkt te zijn van een benigne afwijking. Als met de stereobiopsie een mammacarcinoom is geconstateerd, kan direct de definitieve operatieve behandeling worden uitgevoerd, waarbij één operatie (excisiebiopsie) wordt uitgespaard. In onze groep werd in totaal bij 71% van de patiënten een mammacarcinoom vastgesteld, in andere groepen werd tussen 30 en 40% mammacarcinomen geconstateerd.1-4 Indien deze vrouwen, zoals Giard voorstelt, alleen een excisiebiopsie zouden moeten ondergaan, zou 60-70% een onnodig mutilerende mamma-operatie onder narcose doormaken. De sensitiviteit van de stereobiopsie zal in de toekomst verder verbeteren, zoals dat ook in ons ziekenhuis in 1997 al het geval was. Met belangstelling wachten wij de conclusies van het landelijk multicentrisch onderzoek naar stereobiopten van de mamma af (in het kader van Ontwikkelingsgeneeskunde).

Rotterdam, maart 1998,

Sallevelt et al. evalueren voor een groot aantal patiënten de waarde van de stereotactische histologische (dikkenaaldbiopsie of ‘corebiopsie’), waarmee vooral in de USA veel meer ervaring bestaat dan in Nederland. Het is zeer interessant te weten hoe deze vorm van diagnostiek het meest kan toevoegen aan de Nederlandse werkwijze. Nu betrof dit onderzoek bij 171 van de 232 patiënten een palpabele afwijking. Bij palpabele mammatumoren, waarbij de mammografie op de overeenkomstige plaats een ‘onzeker maligne’ of ‘maligne’ beeld toont, kan door aansluitend verrichte cytologische (dunnenaald)punctie een mammacarcinoom met 99,4% zekerheid worden aangetoond.1 Dit is de zogenaamde tripeldiagnostiek. De cytologische punctie is goedkoper, sneller en minder belastend voor de patiënte. De tripeldiagnostiek lijkt niet minder betrouwbaar dan de corebiopsie in dezen. Een fout-positieve cytologie-uitslag ‘passend bij carcinoom’ is uiterst zeldzaam. Wij zagen dit in 15 jaar nooit voorkomen in combinatie met een fout-positieve ‘onzeker maligne’/‘maligne’ mammografie-uitslag bij een palpabele tumor. Is de tripeldiagnostiek niet beslissend, dan kan aanvullende corebiopsie nuttig zijn.2

Om een beter zicht te krijgen op de toegevoegde waarde van de corebiopsie zijn vooral de resultaten bij de 61 röntgenologisch suspecte niet-palpabele afwijkingen interessant. Hoe vaak was de uitslag fout-negatief en fout-positief? Hoe betrouwbaar is de corebiopsie bij de voorspelling van in-situcarcinoom versus invasief carcinoom? Beantwoording van deze vragen zou extra waardevolle informatie kunnen opleveren.

Velp, april 1998,

In het commentaar van collegae Tilanus-Linthorst et al. wordt de cytologische punctie genoemd met een hoog zekerheidspercentage van 99,4. Deze hoge opbrengst is van een geselecteerde populatie met een palpabele afwijking en tevens een röntgenuitslag ‘onzeker maligne’ of ‘maligne’. Bij een dergelijke selectie is de voorafkans op een carcinoom hoog en bij punctie bijna niet te missen. De door ons beschreven groep patiënten was niet geselecteerd. Het betrof opeenvolgende patiënten, die naar de radiologieafdeling waren verwezen en bij wie de röntgenclassificatie ‘niet-benigne’ was. Daarop volgde een stereobiopsie voor histologisch onderzoek.

De opmerking dat de cytologische punctie goedkoper, sneller en minder belastend is, is onjuist. Alleen de gebruikte naald voor de stereobiopsie is iets duurder. De geringe (meer)kosten van de stereobiopsienaald wegen op tegen de hogere waarde van de histologische diagnose.

Een ductaal carcinoma in situ is door middel van stereobiopsie vast te stellen en niet na de cytologische punctie. Met de stereobiopsie kan men tevens de soort tumor bepalen en vaststellen of er sprake is van een invasief carcinoom. De hormonale-receptorstatus is uit het histologisch weefsel eenvoudiger te bepalen dan uit cytologisch materiaal. In 1996 heeft Zonderland in haar conclusie de naaldbiopsie als een betrouwbaar alternatief beoordeeld. Indien een invasief carcinoom wordt aangetroffen, kan vriescoupeonderzoek achterwege blijven en kan voor de operatie een definitief behandelplan opgesteld worden.1 De kosten en de belasting voor de patiënte vallen met de stereobiopsie gunstiger uit dan bij de cytologische punctie gevolgd door een excisiebiopsie (met vriescoupeonderzoek) door het uitsparen van een operatieve ingreep, waarvoor soms een extra ziekenhuisopname noodzakelijk is.2 Als de histologische diagnose verkregen met de stereobiopsie (terecht) ‘benigne’ is, is de vrouw een onnodige excisiebiopsie bespaard (in ons onderzoek 39 patiënten). Wij zijn benieuwd naar de conclusies van het landelijke multicentrische onderzoek naar de waarde van de stereobiopsie op grote schaal. De persoonlijke ervaring van Tilanus-Linthorst et al. over de afgelopen 15 jaar is gunstig.

De resultaten van de 61 patiënten met een niet-palpabele afwijking zijn: geen fout-positieve uitslag en 13% fout-negatieve uitslag. Alle patiënten met een ductaal carcinoma in situ zijn met de stereobiopsie vastgesteld; van 5 patiënten werd in het operatiemateriaal alsnog een invasief carcinoom aangetroffen. Aangezien een deel van de mamma-afwijkingen niet palpabel is, is een moderne beeldgestuurde biopsie onmisbaar, waarbij op dit terrein de radioloog de geschiktste deskundige is. Het door ons beschreven onderzoek heeft zich hiertoe beperkt. Door gebruik te maken van de stereobiopsie ontstaat voor de radioloog de gelegenheid het radiologisch oordeel van de mamma direct te toetsen aan de histologische diagnose, hetgeen de kwaliteit van de diagnostiek bevordert. Vooral de patiënt heeft daar baat bij.

Nijmegen, april 1998,

De positieve conclusie die Sallevelt et al. reeds in de titel van hun artikel trekken omtrent de waarde van de stereotactische biopsie (1998:579-82) moet mijns inziens worden bijgesteld. Een negatief-voorspellende waarde van deze test van 63% betekent immers dat van de 100 mensen met radiologisch niet-benigne mamma-afwijkingen én een negatieve uitslag bij stereotactische biopsie er toch 37 een mammacarcinoom hebben. Dat deze uitkomsten niet in de beschouwing of de conclusie worden meegenomenverbaast mij.

Verder wordt aangevoerd dat de voordelen van een stereotactische biopsie ten opzichte van een open biopsie legio zijn: de eerstgenoemde ingreep is goedkoop, veilig(?) en weinig belastend. Bij een positief biopt volgt echter alsnog een operatie en bij een negatief biopt loopt de vrouw 37% kans ten onrechte niet geopereerd te worden. In het onderzoek werd bij 39 patiënten met een negatieve uitslag van de stereotactische biopsie van operatie afgezien; bij geen van deze patiënten werd later een carcinoom vastgesteld (follow-upduur gemiddeld 2 jaar en 3 maanden). Bij 16 vrouwen met een negatieve uitslag van de stereotactische biopsie werd echter alsnog een mammacarcinoom gevonden na een open biopsie (deze vrouwen werden wel nog geopereerd).

Uit onderzoek van Den Heeten et al. over de aanvullende waarde van echografie bij mammografie blijkt dat gecombineerd radiologisch onderzoek een positief-voorspellende waarde van 78% en een negatief-voorspellende waarde van bijna 100% heeft.1

Ik denk dus dat alleen de volgende conclusie uit het onderzoek mag worden getrokken: preoperatieve diagnostische stereotactische biopsie na röntgenclassificatie draagt slechts bij tot een betere positief-voorspellende waarde voor de kans op mammacarcinoom en vermindert de negatief-voorspellende waarde. Met andere woorden: als de stereotactische biopsie de open biopsie vervangt, zullen minder mensen een open biopsie ondergaan, maar een substantieel aantal gevallen van mammacarcinoom zal worden gemist.