Virologische evaluatie van behandeling van HIV-geïnfecteerden met (combinaties van) antiretrovirale middelen in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, 1996/'97

Leiden, april 1998,

Wij verrichtten in ons centrum een met die van De Wolf et al. (1998:573-8) vergelijkbare, maar beperkte analyse die zich uitstrekte over de periode van januari 1996 tot december 1997. Op 1 december 1997 konden 63 patiënten worden geëvalueerd die gedurende tenminste 6 maanden met tripeltherapie (inclusiefeen proteaseremmer) werden behandeld. Deze kwantitatieve bepaling werd uitgevoerd met een ‘reverse transcriptase’(RT)-polymerasekettingreactie (Amplicor Monitor, Roche Molecular Systems, Almere) met een ondergrens voor detectie die varieert van 400-800 HIV-RNA-kopieën per ml plasma. Van een succesvolle behandeling wordt gesproken als de hoeveelheid HIV-RNA minder dan 800 kopieën in het plasma bedraagt. Bij de niet-voorbehandelde patiënten (n = 30) werd dit resultaat na 6 maanden therapie bij 97% van de patiënten bereikt. Bij de reeds voorbehandelde patiënten (n = 33) was behandeling in 56% van de gevallen succesvol. De gemiddelde stijging van het aantal CD4+-T-lymfocyten na 6 maanden was in deze groepen respectievelijk 116 × 106/l en 85 × 106/l.

De resultaten in ons centrum zijn een bevestiging van de conclusies van De Wolf et al. Gemeten over een periode van 6 maanden leidt tripeltherapie bij de meeste patiënten tot een vermindering van de hoeveelheid virus in het plasma tot onder de detectiegrens en ook tot een aanzienlijke stijging van het aantal CD4+-T-lymfocyten. Het percentage patiënten dat jaarlijks overleed ten gevolge van aids is in ons centrum door deze effectieve behandeling gedaald van 14,5 (1995) naar 3,2% (1997); in de literatuur vindt men vergelijkbare percentages.1 Het percentage niet-voorbehandelde patiënten bij wie de therapie succesvol is, blijkt in Leiden echter significant hoger te zijn (97%) dan in het Academisch Medisch Centrum (AMC; 84%). Men kan zich afvragen welke factoren een dergelijk verschil bepalen.

In de eerste plaats bestaat er een grote verscheidenheid in de behandelingsregimes zowel tussen als binnen de centra. De Nederlandse Vereniging van AIDS Behandelaren probeert door middel van het opstellen van richtlijnen hier meer eenheid in te krijgen. Het is tevens mogelijk dat er verschillen zijn in de samenstelling van de patiëntenpopulaties van de centra en mogelijk hiermee samenhangend een verschil in therapietrouw. Zorgvuldig innemen van de medicatie wordt gezien als de belangrijkste factor bij het voorkómen van resistentie van HIV en is daarmee bepalend voor het succes van de behandeling.2 Een nadere analyse van deze factoren is derhalve noodzakelijk en zal een belangrijk onderdeel vormen van het landelijke therapiemonitoringsprotocol, dat gesubsidieerd wordt door de Ziekenfondsraad en binnenkort van start gaat.

Amsterdam, april 1998,

De resultaten van het onderzoek van collega's Monteny et al. bij de behandeling van HIV-geïnfecteerden in Leiden komen nagenoeg overeen met die van ons. Mogelijke oorzaken voor het geconstateerde verschil in virologisch effect tussen niet eerder behandelde patiënten in Amsterdam en Leiden zijn, naast de verscheidenheid in behandelregimes en de veronderstelde lagere therapietrouw van Amsterdamse HIV-geïnfecteerden:

‐ de groepsgrootte (30 niet-voorbehandelde patiënten versus 94);

‐ een grotere populatie die met een (non-B-)subtype HIV is geïnfecteerd, waarop anti-HIV-behandeling mogelijk een beperkter effect heeft;

‐ de introductie van HIV-proteaseremmers, die in het AMC anders is verlopen dan in Leiden. Ongeveer eenderde van de niet-voorbehandelde HIV-geïnfecteerden werd behandeld met een regime waarin naast 2 RT-remmers de eerst beschikbare proteaseremmer, saquinavir, was opgenomen. De voorgeschreven dosering van 1800 en later 3600 mg per dag bleek tot onvoldoende plasmaspiegels te leiden, hetgeen het virologisch succes zeker negatief heeft beïnvloed.