Cognitieve effecten en psychotische effecten na stopzetting van chronisch cannabisgebruik

Leiden, maart 1998,

Het artikel van Van Amsterdam et al. (1998:504-8) is gebaseerd op een rapport dat zij in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) samenstelden. Dit rapport zal gebruikt worden bij het beleid dat ten aanzien van cannabis zal worden gevolgd en bij de voorlichting die hierover wordt gegeven.

Men mag aannemen dat beleidsmakers enigszins opgelucht zullen zijn door de conclusie dat in de literatuur geen bewijs is te vinden voor het ontstaan van irreversibele neuropsychologische schade door cannabisgebruik. Merkwaardig genoeg zou het oordeel zeker anders zijn geweest als het om de beoordeling van een nieuw geneesmiddel was gegaan, waarvoor het ministerie van VWS ook verantwoordelijk is.

De auteurs van het rapport beperken zich tot neuropsychologische effecten die na stoppen van cannabisgebruik blijven bestaan, maar voor gebruikers zijn natuurlijk alle effecten van belang die langer dan een avondje duren. Door de lange halveringstijd blijven de cognitieve effecten van cannabis nog dagen na het gebruik aantoonbaar. Een geneesmiddel zonder vitale indicatie dat zo lang het functioneren beïnvloedt, zou zeker niet zonder meer worden geaccepteerd. Het is de vraag of mensen die alleen in het weekend cannabis gebruiken, zich realiseren dat dit nog een flink deel van de week kan doorwerken ‐ bij een geneesmiddel zou hiervoor minstens met een gele sticker moeten worden gewaarschuwd.

In de literatuur is door methodologische tekortkomingen geen eenduidig antwoord te vinden op de vraag of cannabis onherstelbare schade veroorzaakt. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen zou in zo'n geval vragen om meer onderzoek. Het gebrek aan bewijs is geenszins geruststellend, vooral omdat diverse onderzoeken (die ook door de auteurs van het rapport worden aangehaald) wel degelijk suggereren dat cannabis irreversibele effecten kan hebben. Cannabis wordt veel gebruikt in de adolescentie en er zou meer bekend moeten zijn over de invloed op het zich ontwikkelende brein, voor het middel in deze groep vrijgegeven zou kunnen worden.

Het meest verontrustend is toch wel de verhoogde kans op uitlokking van psychosen door cannabis bij jongeren met een aanleg voor schizofrenie.1 Schizofrenie en aanverwante stoornissen komen zeer frequent voor, in Nederland bij minstens 2-4/1000 personen,2 en de gevolgen voor de volksgezondheid zijn enorm. Het is mogelijk dat degenen die psychotisch worden na cannabisgebruik uiteindelijk toch schizofrenie zouden hebben gekregen, maar cannabis hangt in elk geval samen met een grotere kans op recidieven.1 Patiënten die psychotisch worden door cannabis hebben niet veel aan het instemmende citaat uit het rapport, dat eventuele negatieve effecten van cannabis eerder bij de gebruiker zelf dan bij cannabis moeten worden gezocht. Een niet essentieel geneesmiddel met zelfs een geringe kans op een psychose bij een deel van de gebruikers zou onherroepelijk van de markt worden gehaald, temeer omdat het geen zin heeft te waarschuwen tegen gebruik bij aanleg voor schizofrenie.

Uiteraard zijn er beperkingen aan de vergelijking tussen geneesmiddelen en genotmiddelen, maar uit het oogpunt van de volksgezondheid zijn er meer overeenkomsten dan verschillen. Misschien wordt het tijd dat koffieshops bijsluiters bij hun waren verpakken.

Bilthoven, maart 1998,

De reactie van Van Gerven et al. zien wij als een bevestiging van en een aanvulling op ons artikel. De auteurs onderschrijven ons standpunt dat cannabis de symptomen bij schizofrene patiënten negatief kan beïnvloeden en geven in dit kader een zinvol signaal.

De auteurs brengen de conclusie van ons artikel in verband met het gebruik van cannabis als geneesmiddel. Wij vinden dit een wat ongelukkige keuze, omdat het leggen van een dergelijk verband niet aan ons gevraagd is en geen doel van onderzoek was. Wij rapporteerden dat de resterende cognitieve effecten van cannabis over het algemeen beperkt van omvang zijn. Dit betekent echter niet dat wij het gebruik van cannabis als geneesmiddel aanbevelen of anderzins als positief zien.

Van Gerven et al. stellen voorts dat er meer bekend zou moeten zijn over de invloed van cannabis op het zich ontwikkelende brein. Naar onze mening ontwikkelt het brein zich echter niet meer tijdens de adolescentie, of doelen zij hiermee op de vorming van de persoonlijkheid? Wij menen dat blootstelling aan cannabisproducten de persoonlijkheid niet beïnvloedt, althans niet op fysiologische wijze. Wel is het aan te nemen dat het merendeel van de gebruikers zich verbonden voelt met een bepaalde ‘scene’, waarin actoren aanwezig zijn die mede vormend zijn voor gedrag en persoonlijkheid.

Tot slot is het niet aan ons om een oordeel te geven over het beleid inzake de verkoop van cannabisproducten; dit laten wij over aan de politiek.

Rotterdam, maart 1998,

De conclusie van de farmacologen Van Amsterdam et al., dat in de literatuur geen rechtvaardiging is te vinden voor de stelling dat cannabisgebruik irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt, is niet in overeenstemming met de inhoud van het artikel.

In de eerste plaats schrijven zij in de samenvatting dat in enkele tests blijvende effecten zijn waargenomen. Er is dus wel rechtvaardiging te vinden in de literatuur voor de stelling dat cannabisgebruik irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt.

Voorts wijzen zij op de langzame eliminatie van cannabisproducten als gevolg van hun hoge lipofiliteit, waardoor accumulatie optreedt in de vetdepots. Hieronder vallen ook de sterk vethoudende organen als hersenen, beenmerg en testikels. Men kan aannemen dat de gevonden cognitieve effecten gevolgen zijn van veranderingen in hersencellen door de aanwezigheid van cannabis. Verdwijnt alle cannabis, dan zouden ook de genoemde effecten moeten verdwijnen, tenzij een aantal hersencellen de door cannabis veroorzaakte schade niet overleeft, waardoor blijvende effecten kunnen worden verklaard.

De meeste hersencellen zullen echter weer normaal kunnen gaan functioneren als alle cannabis is verwijderd. Hoe lang dit herstel nog mogelijk is, is onzeker. Sommige auteurs schatten de periode waarin de genoemde effecten nog kunnen verdwijnen op ruwweg 4 jaar. Mocht dit zo zijn, dan zal men pas 4 jaar na staking van alle cannabisgebruik kunnen vaststellen of deze effecten blijvend zijn of niet. Een onthoudingsperiode van enkele dagen zou dan veel te kort zijn om de irreversibiliteit van bepaalde cannabiseffecten vast te kunnen stellen.

Tenslotte wijzen de auteurs er terecht op hoe moeilijk dit onderzoek is, hoe moeilijk het is goed gematchte controlepersonen te vinden en dezen te vergelijken met gebruikers. Men zou de gebruiker op verschillende momenten met zichzelf kunnen vergelijken: voor cannabisgebruik, tijdens gebruik, kort na staking en 4 jaar na staking van cannabisgebruik, om een indruk te krijgen van mogelijke veranderingen in cognitief presteren, ontwikkeling van afhankelijkheid, psychose, luchtwegklachten et cetera.

Of genoemde cognitieve en psychotische effecten als blijvend zijn vast te stellen of niet, wij moeten rekening blijven houden met de lichamelijke effecten van cannabis, zoals de veranderingen in hersenmetabolisme die door prof. Nora Volkow, Stonybrook University, New York, zijn aangetoond door middel van positron-emissietomografie.1 Haar laatste bevindingen zijn besproken op 20-21 maart 1998 op de International Conference on Marihuana and Medicine in New York University Medical Center.

Bilthoven, april 1998,

Gunning betwijfelt onze conclusie dat er geen rechtvaardiging te vinden is voor de stelling dat cannabis irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt. Wij handhaven deze conclusie. Immers, de literatuur geeft in dezen een inconsistent beeld en indien dergelijke effecten al aanwezig waren, dan waren ze gering van omvang.

Vanwege de afwezigheid van prominente gedragseffecten stellen wij voorts dat cannabis geen irreversibele effecten induceert op het niveau van het hersenmetabolisme van neurotransmitters. Het door Gunning aangehaalde artikel van Volkow et al. uit 1988 beschrijft overigens geen onderzoek naar effecten van cannabis en biedt derhalve geen ondersteuning voor de opvatting van briefschrijver. De recente bevindingen van Volkow zijn niet gepubliceerd en deze kunnen wij derhalve niet beoordelen.