De mediane halscyste

Amstelveen, februari 1998,

In hun artikel over de mediane halscyste vestigen Hofer en Klaase terecht de aandacht op de techniek van behandeling van ductus-thyroglossusrestanten, waarbij de Sistrunk-methode reeds sinds 1928 de standaardbehandeling is (1998:105-8).

Enige opmerkingen over de diagnostiek van de mediane halszwellingen zijn evenwel op zijn plaats. De auteurs stellen dat bij twijfel over de diagnose, echografie het onderzoek van eerste keus is. In de literatuur is er echter geen consensus over het aanvullend onderzoek bij vermoeden van een mediane halscyste.12

Bij anamnese en lichamelijk onderzoek kan het onderscheid tussen een ductus-thyroglossuscyste en ectopisch schildklierweefsel moeilijk zijn. Beide kunnen een toename van zwelling geven. Een cyste kan toename van de zwelling geven door een infectie afkomstig van de bovenste luchtwegen, stase van mucussecreet en een lymfoïde reactie van het de ductus omringende lymfeweefsel (in 20% van de gevallen aanwezig).3 Ectopisch schildklierweefsel kan een dergelijke toename veroorzaken door (metabole) stress bij een bovensteluchtweginfectie en groeispurts.1 Daarnaast bewegen beide zwellingen op dezelfde karakteristieke wijze bij slikken en tongprotrusie. Bovendien is differentiatie op basis van consistentie en palpatie van de normale pretracheale positie van de schildklier vaak moeilijk.2 Voor het preoperatief stellen van de juiste diagnose is dus aanvullend onderzoek gewenst.12 45

Echografie kan de aanwezigheid en de plaats van de schildklier aantonen, maar is niet specifiek in het onderscheiden van solide weefsel en functionerend schildklierweefsel.1 Bovendien kunnen visceuze cystesecreties en omringend lymfeweefsel foutief geïnterpreteerd worden als solide structuren.2

Gezien het relatief frequent voorkomen van een persisterende ductus thyroglossus bij obducties (7%),6 het vóórkomen van schildklierweefsel in of bij de ductus in 10-45% van de gevallen,7 en de relatief hoge kans een patiënt met een mediane zwelling in de hals tegen te komen,2 dient functionerend schildklierweefsel aangetoond dan wel uitgesloten te worden.

De technetium-schildklierscan wordt aanbevolen voor het detecteren van ectopisch schildklierweefsel evenals normaal schildklierweefsel. 124 5 Routinematig vraagt 35% van artsen een preoperatieve schildklierscan aan bij vermoeden van een ductus-thyroglossuscyste (KNO-artsen 65% en kinderchirurgen 28%).2 De preoperatieve schildklierscan dient in de consensus over de diagnostiek van mediane halszwellingen de gouden standaard te zijn.

Tenslotte verdient het niet de voorkeur het enige functionerende schildklierweefsel in de zwelling te excideren, aangezien dan levenslange hormoonsuppletie noodzakelijk is wegens hypothyreoïdie.

Groningen, februari 1998,

Breedijks commentaar over de diagnostiek van de mediane halscyste brengt ons ertoe de essentie van de keuze voor echografische diagnostiek nog eens onder de aandacht te brengen. Allereerst is het zo dat de echografie niet primair gericht is op het stellen van de diagnose ‘mediane halscyste’, maar op het aantonen van normaal schildklierweefsel op de normale plaats. Indien er echografisch een normale schildklieraanleg is, kan de zwelling zonder gevaar worden verwijderd. Het is ondenkbaar dat het bij een echografisch aangetoonde normale schildklier om ander weefsel of om een niet-functionerende schildklier bij wel functionerend ectopisch schildklierweefsel zou gaan. Vandaar ook dat er consensus bestaat binnen de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie over het gebruik van echografie voor het aantonen van een normaal aangelegde schildklier. Indien er geen normale schildklier aanwezig is, moet de zwelling dus niet worden verwijderd. In dat geval is een schildklierscan aangewezen.

Ten slotte willen wij nog enkele opmerkingen maken over de door Breedijk gebruikte referenties. Zijn bewering dat er geen consensus bestaat over het aanvullend onderzoek bij de mediane halscyste is gebaseerd op 2 summiere casuïstische mededelingen.1 2 [referenties van Breedijk] Pinczower et al. melden, in tegenstelling tot wat Breedijk beweert, dat echografie inderdaad gebruikt kan worden om normaal schildklierweefsel aan te tonen.2 Hij beweert dat voor het preoperatief stellen van de juiste diagnose aanvullend onderzoek gewenst is.12 45 Preoperatief is het belangrijkste dat normaal schildklierweefsel wordt aangetoond door middel van echografie. Andere diagnosen kunnen met een schildklierscan ook niet worden gesteld. Breedijk beweert in één zin dat een persisterende ductus thyroglossus vaak voorkomt bij obducties (7%)6 en dat schildklierweefsel in 10-45% van de gevallen bij de ductus thyroglossus voorkomt.7 Genoemde referenties steunen deze bewering echter niet. Ellis en Van Nostrand stelden vast dat de aanwezigheid van schildkliercellen in het verloop van de afgedaalde schildklier een aanwijzing is voor een ductus-thyroglossusrest.6 LiVolsi et al. vermelden echter dat zij, nadat zij op schildkliercellen in het ductus-thyroglossustraject zijn gaan letten, een toename van 24% naar 62% hiervan zagen.7 Zij concludeerden dan ook dat schildklierweefsel in de ductus thyroglossus onderscheiden moet worden van het solitaire schildklierweefsel van de niet-ingedaalde schildklier. Zij vonden in 371 van 330.000 obducties (0,1%) over een periode van 62 jaar een persisterende ductus thyroglossus. De conclusies dat er een relatief hoge kans is om een patiënt met een mediane zwelling in de hals tegen te komen en dat ‘35% van artsen’ een preoperatieve schildklierscan zou laten maken bij vermoeden van een ductus-thyroglossuscyste zijn onjuist op basis van het door Breedijk gerefereerde artikel.2 Pinczower et al. bespreken een retrospectieve enquête onder een zeer selecte groep artsen, namelijk Amerikaanse kinder-KNO-artsen en kinderchirurgen, van wie slechts 65% van een niet nader aangeduid aantal respondeerde.2 Het feit dat 35% van deze groep beslist een schildklierscan aan te vragen in plaats van of als aanvulling op een echografie, wanneer men normaal schildklierweefsel wil aantonen, doet ons vermoeden dat de andere 65% er beter over heeft nagedacht. Mogelijk dat de beslissing in de eerste groep mede beïnvloed wordt door de medisch-juridische consequenties in de Verenigde Staten.