Risicofactoren voor gecompliceerd ziektebeloop bij kinderen opgenomen met mazelen in een Filippijns universitair ziekenhuis

Leeuwarden, december 1997,

Met belangstelling las ik het artikel van Bronzwaer en De Groot (1997:2492-5), waarin zij berichtten over hun analyse van de relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van complicaties bij Filippijnse kinderen met mazelen. De belangrijkste bevinding van hun onderzoek is het ontbreken van een verband tussen ondervoeding en het ontstaan van complicaties. De vraag is echter of hun slotsom veel verder reikt dan de muren van een universitair ziekenhuis in een voorstad van Manila.

Het zou interessant zijn om van de auteurs te horen of er in de buurt van Manila niet ook heel veel arme gezinnen wonen die hun (ondervoede) kinderen met mazelen überhaupt niet laten opnemen, om de eenvoudige reden dat zij dit niet kunnen betalen. Mocht deze trieste omstandigheid zich in de buurt van Manila niet voordoen, dan blijkt de bevolking daar aanmerkelijk rijker te zijn dan bijvoorbeeld die van Noord-Nigeria. Daar, en in veel andere landen waar ondervoeding veel voorkomt, is waterkanker (noma), een faciaal gangreen met een sterfte van meer dan 90%, een gevreesde en frequente complicatie van mazelen bij ondervoede kinderen.1

Van de tientallen kinderen die de afgelopen jaren in Sokoto, Nigeria, geopereerd zijn aan de late gevolgen van waterkanker, bleek het merendeel in de periode voorafgaande aan het ontstaan van de aandoening mazelen te hebben gehad. Overigens werd ook in Nederland nog in de vorige eeuw deze samenhang van ondervoeding, mazelen en waterkanker beschreven.2

Zou het niet zo kunnen zijn dat voor de beantwoording van de vraag welke samenhang er bestaat tussen de complicaties van mazelen en ondervoeding de Filippijnen niet erg geschikt zijn? Nigeria, Niger, Tsjaad, India of één van die meer dan 40 andere landen (uitgezonderd de Filippijnen) waar jaarlijks tienduizenden kinderen overlijden aan waterkanker (nogal eens als late complicatie van mazelen) lijken hiervoor meer geschikt.

Rome, januari 1998,

Naar aanleiding van onze analyse van mazelen in een Filippijns universitair ziekenhuis, waarin geen verband aangetoond werd tussen ondervoeding en ernstige complicaties van mazelen, merkt collega Marck op, dat in Afrika het verband tussen ondervoeding en ernstige complicaties van mazelen duidelijk is aangetoond. Hij illustreert dit met noma (waterkanker) als late complicatie van mazelen, dat kan optreden bij ondervoede kinderen en dat een zeer hoge sterfte heeft.

In een artikel uit 1995 geeft Enwonwu als redenen van de hoge incidentie van noma in Afrika aan: slechte hygiëne, slechte voedingstoestand met bijgaande immunosuppressie en hoge expositie aan infectieziekten.1

Zeker is dat ernstige ondervoeding, niet alleen voor mazelen, de weerstand tegen infecties ondermijnt.2 Het opmerkelijke van ons onderzoek, dat zich inderdaad beperkt tot de in het ziekenhuis opgenomen kinderen, van wie echter toch 66 van de 180 een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurven hadden, is dat ondervoeding niet resulteerde als voornaamste determinant van complicaties. Hierin staat ons onderzoek zeker niet alleen. In andere onderzoeken, uit Bangladesh,3 4 India, Kenia,5 Gambia,6 Nigeria en Guinee-Bissau,7 8 werd geen relatie gevonden tussen ondervoeding en het optreden van complicaties. Dit vestigt de aandacht op andere factoren die het optreden van complicaties begunstigen.

Marck betwijfelt of de Filippijnen wel een geschikt land zijn om onderzoek te doen naar de samenhang tussen de complicaties van mazelen en ondervoeding. Het is onze mening dat een Filippijns kind, net als een Nigeriaans kind, met een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurven, wel degelijk ondervoed is. Beter nog is het betrekken van de armomvang en de verhouding gewicht-hoogte om ondervoeding te definiëren. Hoe dan ook, gewicht gerelateerd aan de leeftijd is een van de efficiëntste antropometrische maatstaven voor ondervoeding.9

Het uit Nederland verdwijnen van ernstige complicaties bij mazelen bij ondervoede kinderen, zoals waterkanker, is onzes inziens niet alleen het gevolg van het verbeteren van de voedingstoestand, maar ook van de afname van de gezinsgrootte, de verbetering van de hygiëne en, meer recentelijk, vooral van de enorme inspanningen van vaccinatieprogramma's.

Rijswijk, februari 1998,

Met belangstelling las ik het artikel van Bronzwaer en De Groot (1997:2492-5) en de hierop volgende discussie (1998:373). Terecht wijzen de auteurs op een groot aantal onderzoeken waarbij geen relatie werd gevonden tussen ondervoeding en complicaties bij mazelen. Wij zagen bij mazelenepidemieën in Botswana en Thailand dat de sterfte aan mazelen niet afhankelijk is van ondervoeding, maar van een adequate behandeling van de altijd aanwezige andere infecties.1 Ook het subcutaan emfyseem als complicatie bij mazelen bleek onafhankelijk van ondervoeding.2

In zijn ingezonden brief noemt Marck noma of cancrum oris als complicatie na mazelen. Het door hem genoemde onderzoek van Tempest heb ik van dichtbij kunnen meemaken: de beschreven patiënten lagen destijds op de onder mijn verantwoordelijkheid vallende kinderzaal van het University College Hospital te Ibadan. Van cancrum oris weten wij dat het daarbij niet alleen gaat om het bestaan van ondervoeding, maar ook om de aanwezigheid van een orale infectie als gingivitis en waarschijnlijk is steeds ook sprake van een vitamine-C-tekort.3 In Nigeria wordt noma inderdaad vooral na mazelen gezien als uitlokkende factor, maar de aandoening kan ook gezien worden na diverse andere infecties. In veel landen wordt noma als complicatie na mazelen minder frequent gezien dan in Nigeria. Toch is het zinvol ook daar de eventuele complicaties na te gaan; de belangrijkste hiervan is de sterfte.1

De discussie wordt evenwel aanzienlijk bemoeilijkt doordat er geen eenduidigheid bestaat over het begrip ‘ondervoeding’. Hiervan geeft Bronzwaer blijk in zijn genoemd antwoord. Eerst stelt hij dat een kind met een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurve wel degelijk ondervoed is. Vervolgens zegt hij dat het beter is de armomvang en de verhouding gewicht-lengte ook te gebruiken om ondervoeding te definiëren. Alleen dit laatste is echter juist. Daarna citeert Bronzwaer, waarschijnlijk om zijn eerste bewering te verdedigen: ‘het gewicht gerelateerd aan de leeftijd is een van de efficiëntste antropometrische maatstaven voor ondervoeding’. Het aan leeftijd gerelateerde gewicht is niet de efficiëntste, maar wel de meest gebruikte maat voor de beoordeling van ondervoeding en daarmee de oorzaak van de spraakverwarring op dit gebied. Het is wel zeker dat een aantal van de 66 van de 180 kinderen met een gewicht onder P10 niet ondervoed was, omdat zij ook te klein waren en hun gewicht naar lengte normaal was. Dat maar 66 van de 180 kinderen (30%) met mazelen een gewicht hadden onder P10 wijst overigens op een betrekkelijk goede voedingstoestand van de onderzochte mazelenpopulatie. Het is niet ongebruikelijk dat zelfs 50% of meer van een kinderpopulatie een gewicht heeft onder P10.

Rome, maart 1998,

Wij danken collega Voorhoeve voor zijn waardevolle aanvullingen betreffende het definiëren van ondervoeding. In ons onderzoek konden wij slechts gebruik maken van één parameter voor ondervoeding: het aan de leeftijd gerelateerde gewicht. Omdat gegevens over armomtrek en lengte ontbraken, was het in de onderzochte patiëntenpopulatie onmogelijk om gebruik te maken van andere door hem genoemde parameters van ondervoeding. Dit is, zoals wij ook schreven in de methodesectie, zonder meer een beperking.