Samenvatting
Doel
Vaststellen van de prevalentie van lipide risicofactoren voor atherosclerose op Curaçao en van eventuele verbanden met socio-economische en demografische gegevens, en vergelijking van de prevalentie met die in Nederland.
Opzet
Dwarsdoorsnedebevolkingsonderzoek.
Plaats
Landslaboratorium voor de Volksgezondheid en Geneeskundige en Gezondheidsdienst, Curaçao.
Methode
Bij een steekproef van personen van 18 jaar en ouder uit de Curaçaose bevolking werden serumconcentraties gemeten van totaalcholesterol, ‘high-density’-lipoproteïne-(HDL)-cholesterol, triglyceriden en in een beperkt aantal monsters ook van lipoproteïne(a) (Lp(a)). Deze waarden werden voor personen van 20-59 jaar vergeleken met die beschreven voor een Nederlandse steekproef. Door middel van multipele-regressieanalyse werd de samenhang van de gevonden totaalcholesterolwaarden met diverse socio-economische variabelen (leeftijd, geslacht, opleiding, woonplaats, ras) onderzocht.
Resultaten
Onder de personen van 20-59 jaar hadden van de 288 mannelijke deelnemers 30 (11) en van de 427 vrouwelijke deelnemers 42 (10) een serumcholesterolconcentratie > 6,5 mmoll. Van de mannen hadden 53 (18) een HDL-cholesterolconcentratie < 0,9 mmoll; bij de vrouwen waren dit er 31 (7). De verdeling van zowel de totaalcholesterol- als de HDL-cholesterolconcentraties was op Curaçao gunstiger dan in Nederland, bij mannen van 20-29 jaar (gemiddeld 4,38 versus 4,75 mmoll; p < 0,01) en bij mannen en vrouwen ouder dan 40 jaar (gemiddeld 5,38 versus 5,88 mmoll; p < 0,01). De mediane Lp(a)-concentratie van de 225 Curaçaose deelnemers bij wie dit was bepaald was 250 mgl; in de Nederlandse groep was dit 80 mgl.
Een hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, een hoger opleidingsniveau, negroïde ras en de woonplaats ‘Oostdistrict’ hingen samen met een hogere serumconcentratie voor totaalcholesterol.
Conclusie
Zowel de totaalcholesterol- als de HDL-cholesterolverdeling was op Curaçao gunstiger dan in Nederland, vooral bij oudere personen.
artikel
Inleiding
Tot nu toe zijn er geen gepubliceerde gegevens beschikbaar betreffende de verdeling van lipide risicofactoren (totaalcholesterol, ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol, ‘low-density’-lipoproteïne(LDL)-cholesterol, triglyceriden en lipoproteïne(a) (Lp(a))) voor atherosclerose op Curaçao. De mortaliteit van door atherosclerose veroorzaakte aandoeningen is echter aanzienlijk (de sterfte aan hart- en vaatziekten was 259 per 100.000 in 1990;1 in Nederland was dit 332 per 100.000) en zal door de toenemende vergrijzing waarschijnlijk stijgen.23 Ook zijn er aanwijzingen voor het geregeld vóórkomen van familiaire hyperlipidemieën.
Kennis van de prevalentie van deze risicofactoren is van groot belang voor gerichte interventie en het maken van behoefteramingen in de gezondheidszorg. Het door de Geneeskundige en Gezondheidsdienst georganiseerde onderzoek ‘Hoe gezond is Curaçao?’ is gebruikt om in deze lacune te voorzien.1
Methoden
Proefpersonen
Uit het bevolkingsregister werd in 1993 een willekeurige steekproef getrokken van 3000 personen van 18 jaar en ouder die niet woonden in een instelling als een ziekenhuis, verpleeghuis of gevangenis. Van hen waren 364 (12,1) personen niet beschikbaar voor het onderzoek door diverse administratieve redenen (onder andere foutief adres). Van de 2636 personen die benaderd konden worden, waren er 2248 (85,3) bereid om aan het onderzoek mee te werken. Aan deze respondenten werd ook gevraagd of zij bereid waren om bloed af te staan; 1582 waren hiertoe bereid en 1004 (44,7 van de 2248 respondenten) bezochten inderdaad het laboratorium. Van 970 deelnemers waren complete gegevens (serumconcentraties totaalcholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden) beschikbaar. (Het percentage beschikbare bloedmonsters was relatief laag, omdat de deelnemers zelf naar het laboratorium moesten komen en omdat zij niet de beschikking kregen over de resultaten van het laboratoriumonderzoek.)
Procedure
De deelnemers werden thuis geïnterviewd door getrainde interviewers door middel van een standaard-interviewprotocol met gesloten vragen en vaste keuzemogelijkheden. De vastgelegde variabelen waren onder andere: geslacht, leeftijd, etniciteit (negroïde of niet, beoordeeld door de interviewer), woonplaats (Band‘ Ariba, Oostdistrict; Band'Abou, Westdistrict; Willemstad; uitbreiding Willemstad), opleiding (uiteenlopend van 1 (geen opleiding afgemaakt) tot 6 (hoger beroepsonderwijs of wetenschappelijk onderwijs afgemaakt)), inkomen en beroep.1 In dit onderzoek werden alleen de genoemde demografische en socio-economische variabelen gebruikt.
Laboratorium
De deelnemers werd gevraagd om nuchter naar het laboratorium te komen tussen 7 en 10 h 's ochtends. Door de laboratoriummedewerkers werd de nuchtere staat bij hen nagevraagd. Na een routinematige venapunctie in de elleboogplooi werd bloed afgenomen in Vacutainer SST-buizen (Beckton Dickinson, Rutherford, N.Y., USA). Het serum werd gescheiden door centrifugatie; de concentraties totaalcholesterol, triglyceriden (enzymatische methode, Beckman Instruments, Brea, Calif., USA) en HDL-cholesterol (magnesium-wolframaatprecipitatie, Beckman Instruments) werden dezelfde dag bepaald met een Beckman Synchron CX-7 (Beckman Instruments). De LDL-cholesterolconcentratie werd berekend met behulp van de formule van Friedewald in monsters met een triglycerideconcentratie beneden de 4,5 mmoll.4 Bij 225 ‘at random’ geselecteerde deelnemers werd ook de Lp(a)-concentratie bepaald met een ELISA-methode (Apotek, Organon Teknika, Turnhout, België).5
De cholesterolbepaling werd gestandaardiseerd uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Centers for Disease Control (Atlanta, GA., USA) door deelname aan het cholesterolstandaardisatieprogramma van de Stichting Kwaliteitsbewaking Ziekenhuis Laboratoria te Nijmegen. Gedurende het onderzoek voldeed het laboratorium steeds ruimschoots aan de gestelde eisen. Hierdoor was de toevallige fout steeds kleiner dan 2 en de systematische steeds kleiner dan 3. Voor de triglyceridebepaling gold dat de precisie op lange termijn op een niveau van 2,0 mmoll circa 2 was; voor de HDL-cholesterolbepaling gold een waarde van 4 bij een niveau van 0,9 mmoll. Van de Lp(a)-bepaling was de dag-tot-dagprecisie (n = 21) op een niveau van 230 mgl circa 8.
Nederlandse gegevens
De serumconcentraties van de lipiden in de onderzoeksgroep in Curaçao werden vergeleken met de gegevens van een Nederlands bevolkingsonderzoek zoals gerapporteerd door Verschuren et al.6 Hiervoor werd een subgroep van de onderzoeksgroep genomen tussen de 20 en 60 jaar oud.
Statistiek
Proporties werden vergeleken met behulp van de ?2-toets en gemiddelden met de Students t-toets voor 2 steekproeven. Om de correlatie tussen de cholesterolconcentratie als afhankelijke variabele en leeftijd, geslacht, etnische afkomst, woonplaats en opleiding te bepalen, werd multipele regressie toegepast, waarbij eerst alle variabelen in het model werden toegelaten. Vervolgens werd geprobeerd om het model te vereenvoudigen.
Resultaten
Onderzoek op Curaçao
De deelnemers waren goed vergelijkbaar met de totale Curaçaose bevolking. In tabel 1 wordt een aantal demografische gegevens van de deelnemers van wie volledige laboratoriumgegevens beschikbaar waren, vergeleken met dat van de Curaçaose bevolking ouder dan 18 jaar.2 De onderzoeksgroep bestond uit circa 4 meer vrouwen en was gemiddeld 3,5 jaar ouder. Ook het percentage 65-plussers was hoger in de onderzoeksgroep. De regioverdeling en het opleidingsniveau waren niet statistisch significant afwijkend.
In tabel 2 staan de verdelingen vermeld van de concentraties totaalcholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden bij mannen en vrouwen in verschillende leeftijdscategorieën.
Vergelijking met Nederlandse gegevens
De verdeling van de serumconcentraties totaalcholesterol naar leeftijd was op Curaçao verschillend van die in Nederland (figuur 1). Over de hele linie had de Curaçaose groep lagere cholesterolconcentraties, maar het verschil in de jongere leeftijdscategorieën was minder groot dan in de oudere. Op Curaçao hadden procentueel minder personen een verhoogde cholesterolconcentratie (> 6,5 mmoll)7 dan in Nederland (mannen: 11 versus 19; vrouwen: 10 versus 17; beide ?2-toets: p
Curaçaose mannen hadden een gemiddeld hogere HDL-cholesterolconcentratie dan Nederlandse mannen (1,24 versus 1,11; Students t-toets voor 2 steekproeven: p 7 bij ongeveer dezelfde percentages personen op Curaçao en in Nederland (mannen: 18 en 21; vrouwen 7 en 5).
Omdat de LDL-cholesterol- en triglycerideconcentraties correleren met respectievelijk de totaalcholesterol-en HDL-cholesterolconcentraties, gaan wij niet in op deze gegevens.
In figuur 2 is de verdeling van Lp(a)-concentraties in Nederland en Curaçao uitgezet. (De Nederlandse waarden zijn overgenomen uit Leus et al.8 en totstandgekomen met dezelfde methode.) De mediane Lp(a)-concentratie bij de Curaçaose deelnemers was 250 mgl, vergeleken met circa 80 mg1 bij Nederlanders.
Multipele-regressieanalyse van diverse demografische en socio-economische variabelen liet zien dat deze variabelen de serumcholesterolconcentratie statistisch significant beïnvloedden (de regressiecoëfficiënt is de richtingscoëfficiënt van de regressielijn; tabel 3). Deelnemers met een hogere leeftijd, van het vrouwelijk geslacht, met een hogere voltooide opleiding, wonend in Oostdistrict Band'Ariba of van het negroïde ras, hadden gemiddeld een hogere totaalcholesterolconcentratie dan jongere, mannelijke, laagopgeleide, niet in Band'Ariba wonende of niet-negroïde deelnemers. De significantie van het effect van etniciteit was marginaal door het lage percentage niet-negroïde deelnemers (16).
Beschouwing
Dit onderzoek was gericht op het in kaart brengen van de prevalentie van de belangrijkste lipide risicofactoren voor hart- en vaatziekten en op een verkenning van mogelijke interacties met demografische en socio-economische variabelen.
Atherosclerose veroorzaakt onder andere hart- en vaatziekten en cerebrovasculaire accidenten. In 1993 was de relatieve mortaliteit van deze twee groepen aanoeningen op Curaçao 28.2 Om de toekomstige mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van atherosclerotische aandoeningen te kunnen schatten en om de invloed van preventief volksgezondheidsbeleid te kunnen meten, zijn betrouwbare populatiegegevens noodzakelijk. Tot nu toe ontbraken deze op Curaçao.
De Curaçaose bevolking bestaat voor het overgrote deel (80) uit mensen van West-Afrikaanse afkomst, 7 is van West-Europese origine en de rest van uiteenlopende origine (China, India, Zuid-Amerika). De grote groep Curaçaoënaars van Afrikaanse origine is echter niet homogeen. Aanwijzingen hiervoor komen uit de relatief lage genfrequentie van hemoglobine S en C ten opzichte van die in de West-Afrikaanse bevolking,910 en de apolipoproteïne-E(apo E)-allelfrequenties, die meer overeenkomen met die in de Nederlandse dan met die in de Nigeriaanse bevolking.11 Deze genomische vermenging zou erop kunnen wijzen dat de waargenomen verschillen in prevalentie van hypercholesterolemie (de samenhang van etniciteit met de totaalcholesterolconcentratie) en hypo-HDL-cholesterolemie (gegevens niet getoond) meer op socio-economische dan op genetische verschillen berusten.
De gevonden lagere gemiddelde totaalcholesterolconcentratie en de hogere gemiddelde HDL-cholesterolconcentratie op Curaçao in vergelijking met de Nederlandse waarden kwamen overeen met de lagere atherosclerotische mortaliteit. Hypercholesterolemie zoals gedefinieerd in de Nederlandse cholesterolconsensus kwam ook op Curaçao veel voor, maar statistisch significant minder dan in Nederland.
In Kaukasische populaties is de rol van Lp(a) als onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van atherosclerose goed gedocumenteerd.12 In negroïde populaties is deze relatie minder duidelijk, alhoewel daar wel hogere Lp(a)-concentraties worden gerapporteerd.13 De hoge Lp(a)-concentraties op Curaçao lijken dan ook in tegenspraak met de, in vergelijking met Nederland, lagere atherosclerotische mortaliteit. Voorlopig onderzoek onder Curaçaose patiënten met angiografisch vastgestelde coronairaandoeningen heeft echter laten zien dat de Lp(a)-concentratie waarboven het risico van coronairaandoeningen sterk toeneemt op een veel hoger niveau lag dan in westerse landen (450 mgl op Curaçao en circa 200 mgl in Nederland), maar dat het percentiel van de grenswaarde wel hetzelfde was (rond het 80e percentiel).14
De multipele-regressieanalyse van de samenhang van verschillende socio-economische en demografische factoren met de cholesterolconcentratie liet zien dat een aantal factoren zoals leeftijd, geslacht, opleiding, woonplaats en etniciteit van invloed zijn op de cholesterolconcentratie. Voor leeftijd, geslacht en etniciteit was dit in overeenstemming met de literatuurgegevens en met de Nederlandse situatie.
De onverwachte bevinding dat de bewoners van het Oostdistrict (Band'Ariba) een gemiddeld 0,52 mmoll hogere cholesterolconcentratie hadden, kan mogelijk verklaard worden door clustering van erfelijke cholesterolverhogende factoren (apo-E4-allelmutaties en apoB-receptormutaties en dergelijke). Hiervoor zijn tot nu toe alleen casuïstische aanwijzingen, die nog nader onderzocht moeten worden.
Het positieve verband tussen opleidingsniveau en cholesterolconcentratie is in tegenspraak met wat meestal wordt gevonden.6 Een mogelijke verklaring kan zijn dat op Curaçao de minst opgeleiden de gezondste leefwijze hadden en dat de beter opgeleiden de atherogene leefwijze hebben overgenomen van de West-Europese en Noord-Amerikaanse bevolking. Of dit zo is en of dit bijvoorbeeld ook tot uiting komt in andere risico-indicatoren, zoals de Quetelet-index, moet nog nader worden uitgezocht.
Conclusie
De verdeling van de lipide risicofactoren is op Curaçao gunstiger dan in Nederland. Ook de mortaliteit van hart-en vaatziekten is lager dan in Nederland. Deze informatie biedt de overheid van Curaçao de mogelijkheid om door gerichte interventie en informatieprogramma's de te verwachten stijging van de mortaliteit van hart- en vaatziekten gedeeltelijk te voorkomen.
Literatuur
Alberts JF, Gerstenbluth I, Halabi YT, Koopmans PC,O'Niel J, Heuvel WJA van den. The Curaçao Health Study:methodology and main results. Assen: Van Gorcum, 1996.
Bevolkingsstatistiek en Sterftestatistiek. Willemstad,Curaçao: Centraal Bureau voor de Statistiek Nederlandse Antillen,1993.
Gezondheidsstatistiek 1994. Den Haag: Centraal Bureau voorde Statistiek, 1995.
Friedewald WT, Levy RI, Frederickson DS. Estimation of theconcentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without useof the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.
Taddei-Peters WC, Butman BT, Jones GR, Venetta TM,Macomber PF, Ransom JH. Quantification of lipoprotein(a) particles containingvarious apoiipoprotein(a) isoforms by a monoclonal anti-apo(a) captureantibody and a polyclonal anti-apolipoprotein B detection antibody sandwichenzyme immunoassay. Clin Chem 1993;39:1382-9.
Verschuren WMM, Boerma GJM, Kromhout D. Total andHDL-cholesterol in the Netherlands: 1987-1992. Levels and changes over timein relation to age, gender and educational level. Int J Epidemiol1994;23:948-56.
Erkelens DW. Herziening consensus cholesterol inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:2337-40.
Leus FR, Leerink CB, Prins J, Rijn HJM van. Influence ofapolipoprotein(a) phenotype on lipoprotein(a) quantification: evaluation ofthree methods. Clin Biochem 1994;27:449-55.
Dijs FPJ van der, Berg GA van den, Schermer JG, MuskietFD, Landman H, Muskiet FAJ. Screening cord blood for hemoglobinopathies andthalassemia by HPLC. Clin Chem 1992;38:1864-9.
Bunn HF, Forget BG. Hemoglobin: molecular, genetic andclinical aspects. Philadelphia: Saunders, 1986.
Brouwer DAJ, Leerink CB, Steward HN, Kroon TAJ,Suverkropp GAJ, Römer JWPh, et al. Lipids, apolipoprotein E genotypesand other risk factors of patients with coronary artery disease inCuraçao. West Indian Medical Journal 1995;44(Suppl 2):38.
Utermann G. The mysteries of lipoprotein(a). Science1989;246:904-10.
Marcovina SM, Albers JJ, Jacobs jr DR, Perkins LL, LewisCE, Howard BV, et al. Lipoprotein(a) concentrations and apolipoprotein(a)phenotypes in Caucasians and African Americans. The CARDIA study.Arterioscler Thromb 1993;13:1037-45.
Leerink CB, Gerstenbluth I. Verdeling vanlipoproteïne(a) concentraties en apolipoproteïne(a) isovormen in deCuraçaose bevolking. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie1996;21:72.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1998,
Leerink en Gerstenbluth gaven onlangs een overzicht van de lipideconcentraties op Curaçao (1997:2488-92). Dat de gemiddelde totaalcholesterolconcentratie op Curaçao in 1993 een aantal procenten lager was dan die in Nederland rond die tijd, is in overeenstemming met de opvatting dat de cholesterolniveaus in de Afro-Caribische en Afro-Amerikaanse bevolkingsgroepen doorgaans iets lager zijn dan bij de blanke bevolking.1 2 In 1989 bepaalden wij het vóórkomen van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren op het naburige Aruba, waar de cardiovasculaire sterfte evenals op Curaçao lager is dan in Nederland, bij 600 mannen en vrouwen ‐ 10% van de totale bevolking. De gemiddelde cholesterolconcentraties waren 5 tot 16% lager in alle leeftijdsgroepen vergeleken met de Nederlandse gegevens. Van de mannen rookte 32%, van de vrouwen 13%. Van de onderzochte personen had 17% hypertensie, welke verrassenderwijs in de meerderheid van de gevallen goed ingesteld was. Diabetes mellitus kwam bij 6% voor en er waren zeer veel onderzochten met een aanzienlijk overgewicht, gemiddeld 10 kg bij degenen met een Quetelet-index > 25 kg/m2.3
De oorzaak van deze verschillen in lipideconcentraties is ongetwijfeld deels aangeboren, maar zeker beïnvloedbaar door leefstijl en voeding. Als men de huidige cholesterolniveaus in Nederland vergelijkt met de nu gerapporteerde gegevens over Curaçao die in 1993 verzameld werden, zijn er ogenschijnlijk geen verschillen meer doordat de cholesterolconcentratie in Nederland juist de laatste jaren is gedaald met gemiddeld 0,4 mmol/l bij de mannen en 0,3 mmol/l bij de vrouwen. Het percentage mannen met hypercholesterolemie (totaalcholesterol > 6,5 mmol/l) in Nederland nam daarmee af van 18 tot 10, en het percentage vrouwen met deze aandoening daalde van 14 naar 8.4
Ik zou dus krachtig willen pleiten voor actualisering van deze gegevens op Curaçao, om de plaatselijke preventieprogramma's met betrekking tot hart- en vaatziekten zo effectief mogelijk te maken. Van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten worden in het artikel alleen de lipiden genoemd onder verwijzing naar een boek, maar verwacht mag worden dat het onderzoek ‘Hoe gezond is Curaçao?’ ook gegevens oplevert over de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, liefst in de vorm van langlopend cohortonderzoek.4
Lakshman MR, Reda D, Materson BJ, Cushman WC, Kochar MS, Nunn S, et al. Comparison of plasma lipid and lipoprotein profiles in hypertensive black versus white men. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Cardiol 1996;78:1236-41.
Zezulka AV. Racial differences in coronary disease and diene conjugated lipids. J Hum Hypertens 1988;2:297.
Heetveld M, Veerman DP, Eekert HKN van, Waldram GM, Montfrans GA van. Risk factors for cardiovascular disease in Aruba. J Cardiovasc Risk Factors 1993;3:367-78.
Smit HA, Verschuren WMM, Bueno de Mesquita HB. Het project monitoring risicofactoren en gezondheid Nederland (MORGEN-project). Jaarverslag 1993. Rapportnr 263200002. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 1994.
(Geen onderwerp)
Curaçao, januari 1998,
Wij zijn het met Van Montfrans eens dat de Curaçaose gegevens thans geactualiseerd zouden moeten worden. In principe is het besproken gezondheidsonderzoek (‘Hoe gezond is Curaçao?’) zodanig opgezet dat longitudinale follow-up mogelijk is. Inderdaad heeft het onderzoek ook gegevens opgeleverd over andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Zo bedraagt de door de deelnemers zelf gerapporteerde prevalentie van hypertensie onder de niet in instellingen opgenomen volwassen bevolking 14,5% en wordt de werkelijke prevalentie geschat op 20-30%.1
Eenderde deel van de mannen en ruim de helft van de vrouwen kan men als lijdend aan overgewicht classificeren, gebruikmakend van Quetelet-indexafkapwaarden van het Amerikaanse National Center for Health Statistics. Bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 45-64 jaar is het percentage met overgewicht zelfs ruim 62.2 Wat betreft het roken steken de cijfers relatief gunstig af bij de Nederlandse. In totaal rapporteert 17,1% te roken, versus 36,4% in Nederland (gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek, 1993). Van de mannen rookt 28,3%, van de vrouwen 6,8%.2 Tenslotte noemen wij hier de prevalentie van diabetes mellitus: 5,6% volgens de rapportage van de deelnemers zelf en circa 10% op basis van laboratoriummetingen.34
Op basis van deze en andere gegevens uit het gezondheidsonderzoek op Curaçao houdt inmiddels een aantal multidisciplinaire werkgroepen op het eiland zich bezig met het ontwikkelen van interventieprogramma's.
Gerstenbluth I, Alberts JF, Velde B te, Leerink CB. De prevalentie van chronische aandoeningen op Curaçao. In: Hoe gezond is Curaçao? Symposiumverslag resultaten Gezondheidsonderzoek Curaçao en beleidsimplicaties. Willemstad: ISOG 2000, 1995.
Alberts JF, Gerstenbluth I, Halabi YT, Koopmans PC, O'Niel J, Heuvel WJA van den. The Curaçao health study: methodology and main results. Assen: Van Gorcum, 1996.
Leerink CB, LeBlanc RAE, Gerstenbluth I. Enkele conclusies uit bloed- en urineonderzoek onder de respondenten van het Gezondheidsonderzoek Curaçao. In: Hoe gezond is Curaçao? Symposiumverslag resultaten Gezondheidsonderzoek Curaçao en beleidsimplicaties. Willemstad: ISOG 2000, 1995.
Kamphof WG. Prevalentie van diabetes mellitus op Curaçao; vergelijking van gegevens verkregen via zelfrapportage, laboratoriumuitslagen en huisartsenstatus [scriptie]. Groningen: Universiteit Groningen, 1997.