Hidradenitis suppurativa

Leeuwarden, augustus 1997,

Rasker et al. bespraken onlangs een aantal behandelingsmethoden voor hidradenitis suppurativa (1997:1484-7). Bij elke behandeling van hidradenitis dient rekening gehouden te worden met het gegeven dat de daarbij aanwezige holten bekleed zijn met een epitheellaag die vergelijkbaar is met de huid. Dit is er ook de oorzaak van dat de hidradenitis na incisie steeds zal recidiveren, maar dit betekent ook dat wij de hidradenitis goed kunnen behandelen door alleen het dak van de holten te verwijderen (‘deroofing’). De bodem van de holte vormt dan als het ware de nieuwe huid en de afwezigheid van adnexen hierin zal betekenen dat een recidief op dezelfde plaats niet meer mogelijk is. Wel is het van het grootste belang dat geen zijgangen gemist worden (sonderen van wanden).

De deroofingtechniek, waarbij gebruikgemaakt wordt van e!ektrochirurgische apparatuur, wordt door ons al vele jaren toegepast – steeds poliklinisch.1 Bij de door ons onderzochte groep van 21 patiënten werd slechts bij 4% een recidief op dezelfde plaats gevonden, maar bij 66% een nieuwe hidradenitis op een andere locatie. De eenvoud van de behandeling en de snelle genezing (5 tot 10 dagen omdat epitheelbekleding als bodem al aanwezig is) doen de patiënt zonder aarzeling snel terugkeren voor een nieuwe behandeling.

Almelo, september 1997,

Rasker en Welvaart geven in de casuïstische mededeling over hidradenitis suppurativa een uitstekende korte beschouwing over deze aandoening (1997:1484-7). Als dermatoloog wil ik enkele aspecten nader belichten en aanvullen.

Bezien vanuit een chirurgische invalshoek komen uiteraard de ernstiger vormen aan bod. Met het oog op de algemene praktijk is het goed ons te realiseren dat deze ziekte in minder ernstiger vorm veel voorkomt en vaak niet als zodanig herkend wordt. De aandoening wordt dan ook vaak onvoldoende behandeld. Het meest voorkomende symptoom is een ontstekingsinfiltraat van enkele centimeters groot, dat recidiverend voorkomt in liezen en oksels en op perineum en nates. Meestal wordt dit als een furunkel of als furunculose geduid. Bij zorgvuldige beschouwing ziet men naast de ontstekingsinfiltraten ‘blackhead’-comedonen en papulopustels. De klachten zijn pijn en functio laesa. De effectiefste behandeling is een injectie triamcinolonacetonide-suspensie (5-10 mg/ml) in de afwijking.1 Binnen 24 uur zijn de klachten meestal verdwenen. Deze zeer effectieve therapie wordt merkwaardigerwijs zelden in leerboeken of literatuur vermeld. Op grond van een verkeerde diagnose worden deze infiltraten vaak geïncideerd, hetgeen tot slechtere resultaten leidt. Voor chronische vormen van deze aandoening is de beste behandeling voor vrouwen, die het meest door deze aandoening getroffen worden, de anticonceptiepil met de combinatie ethinylestradiol-cyproteron(acetaat) (35 µg-2 mg). Cyproteron is een progestageen met sterke antiandrogene werking. In ernstiger gevallen van hidradenitis suppurativa is het zinvol deze therapie te combineren met extra cyproteronacetaat 10-50 mg per dag gedurende 10 tot 15 dagen van de cyclus. Voorts zijn goede resultaten te vermelden van een combinatie van deze therapie met een antibioticum zoals minocycline of erytromycine gedurende tenminste 3 maanden. Ook in ernstiger gevallen blijkt met deze aanpak in veel gevallen chirurgisch ingrijpen niet nodig.

In zeer ernstige of medicamenteus inadequaat behandelde gevallen zal chirurgisch ingrijpen nodig zijn. Deze ingrepen variëren van incisie en drainage tot de zeer ingrijpende volledige excisie van de aangedane gebieden. (CO2-laserbehandeling is zeker een aanwinst, maar in vele ziekenhuizen niet mogelijk door het ontbreken van de benodigde apparatuur.)

Hidradenitis suppurativa blijkt bij recent onderzoek van Boer en Weltevreden een infundibulofolliculitis met secundaire ontsteking van de apocriene zweetklieren, zoals in een fraai histologisch onderzoek van vroege afwijkingen werd aangetoond.2 Het is dus geen primaire aandoening van apocriene zweetklieren, zoals altijd is gedacht. Mede gezien de goede reactie op antiandrogenen lijkt het zinvol de naam van de aandoening te wijzigen in acne inversa of acne ectopica.

Veenendaal, augustus 1997,

Collegae Rasker en Welvaart schreven terecht dat ‘hidradenitis suppurativa’ een ziektebeeld is dat uitgaat van de talgklieren en dat pas secundair de zweetklieren in het ontstekingsproces betrokken worden. Jammer is het dan ook dat zij de in de Anglo-Amerikaanse literatuur gebruikte term ‘hidradenitis suppurativa’ gebruiken. Deze term is op zijn minst verwarrend. Het lijkt dan ook veel logischer de in het artikel helaas niet genoemde naam ‘pyoderma fistulans sinifica’ te hanteren. Daarmee kan verwarring over de oorsprong van de aandoening vermeden worden.

In het artikel beschrijven zij dat er sprake is van een ontsteking van de huidgebieden. Tevens moet vermeld worden dat ongeacht de duur van het bestaan van de aandoening, deze altijd beperkt blijft tot de huid en nooit doorbreekt door een fascie of andere subcutane structuren.

Wat betreft de behandeling is operatieve verwijdering van het gehele geïnfiltreerde gebied noodzakelijk. Het blijft een kwestie van voorkeur of dit direct chirurgisch of eerst na drainage volgens Roschke moet gebeuren. De door ons gebruikte drainagemethode moet niet verward worden net de zogenaamde ‘cutting seton’, waarbij een draad ingelegd wordt die steeds strakker wordt aangetrokken. Deze al door Hippocrates beschreven behandeling hoort in het modern medisch handelen niet thuis.1

De door ons ingelegde draad wordt slechts losjes vastgeknoopt, waarna op een goed moment de fistel alsnog verwijderd kan worden. Bij kleinere oppervlakkige fistels blijkt operatie in het geheel niet meer nodig te zijn.

Het gebruik van huidtransplantaten om het ontstane defect na de operatie te dichten moet afgeraden worden, omdat de huid dan wederom talgklieren bevat vanwaaruit de ziekte opnieuw kan opvlammen.

Bij de risicofactoren noemen de schrijvers onder andere roken. Stoppen met roken zou het recidiefpercentage zeer drastisch verminderen (V.Wienert, schriftelijke mededeling, 1996). Wienert noemde het roken tezamen met de genetische aanleg als de twee voornaamste oorzaken van de pyoderma fistulans sinifica. Bij onderzoek in onze eigen polikliniek bleek dat alle patiënten die bij ons onder behandeling zijn voor een pyoderma fistulans sinifica rookten. Wij hebben deze patiënten dan ook aangeraden hiermee te stoppen. Pas op langere termijn zal zicht gekregen kunnen worden over het terugbrengen van het recidiefpercentage.

Leiden, september 1997,

De ingezonden brief van collega Lans heb ik met verwondering gelezen: ons artikel handelde over hidradenitis suppurativa. Lans, werkzaam in een polikliniek voor proctologie, spreekt over een ‘seton’-draad als behandeling, zodat ik mij afvroeg of hij niet over een ander ziektebeeld dan de hidradenitis spreekt, wellicht over de behandeling van een perianale fistel? Misschien juist daarom zou hij liever de naam ‘hidradenitis’ willen vervangen door een andere.

's-Hertogenbosch, oktober 1997,

Naar aanleiding van het boeiende artikel over hidradenitis suppurativa (1997:1484-7) van Rasker en Welvaart, respectievelijk als co-assistent en hoogleraar Chirurgie werkzaam bij het Academisch Ziekenhuis te Leiden, werd een patiënt uit mijn praktijk met deze aandoening naar de laatsgenoemde collega verwezen met de vraag af zij in aanmerking kwam voor de nieuwe behandelingsmethode met CO 2-laser, die in de betreffende publicatie werd beschreven. Tot mijn verwondering werd de patiënte door Welvaart direct naar mij terugverwezen met de mededeling dat hij zelf geen enkele ervaring had met de betreffende behandeling. Telefonisch contact bevestigde dit. Overigens bleken meer huisartsen patiënten met een hidradenitis suppurativa voor een mogelijke CO2-laserbehandeling te hebben verwezen.

Wanneer men het artikel heel zorgvuldig herleest, blijkt inderdaad dat nergens expliciet wordt vermeld dat de succesrijke behandeling met CO2-laser op de afdeling Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis te Leiden wordt toegepast. Er staat namelijk letterlijk: ‘Een nieuwe behandelingsmethode, met CO2-laser, wordt in enkele klinieken met veel succes uitgevoerd.’ Uit het artikel, dat als casuïstische mededeling werd geplaatst, blijkt trouwens evenmin of de beschreven patiënte met hidradenitis suppurativa van de oksels de betreffende behandeling wel heeft ondergaan.

Ofschoon men beide auteurs dus feitelijk niets kan verwijten, blijft het opmerkelijk dat zij een artikel insturen over een veelbelovende behandelingsmethode, waarmee zij zelf geen enkele praktische ervaring hebben. Dat klemt des te meer omdat de behandeling zelf in het artikel plastisch en tot in details wordt beschreven, waarmee zeer sterk de suggestie wordt gewekt dat deze ervaring er wel is. Welvaart kon mij geen concreet adres geven van één van de betreffende klinieken in mijn omgeving, waar de beschreven behandeling wordt toegepast.

Ik neem aan dat het niet in de beleidslijn van de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ligt om artikelen te plaatsen van auteurs die louter en hooguit een theoretische kennis hebben van een door hen beschreven behandelingsmethode. De publicatie van het betreffende artikel over hidradenitis suppurativa maakt derhalve duidelijk dat dit beoordelingscriterium in de toekomst meer aandacht moet krijgen. Wellicht is het bovendien zinvol de praktische relevantie van bepaalde artikelen te accentueren door concrete gegevens te plaatsen over (in dit geval) klinieken, waar de betreffende behandeling (wel) wordt toegepast.