Een amoebenabces in de lever; vroeg vermoeden, late detectie

Nijmegen, augustus 1997,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Te Velde et al. (1997:1436-9). In dit artikel worden 2 patiënten beschreven bij wie een abnoebenabces pas bij herhaald echografisch onderzoek kon worden vastgesteld. Gezien het feit dat een aanwijzing bij figuur 2 niet correct is - long wordt maag genoemd [een verbetering is verschenen (1997:1720) ] - en het feit dat de foto’s zonder referentie zijn afgedrukt, nemen wij aan dat de radiologische inbreng bij het totstandkomen van het artikel gering is geweest.

Het artikel beschrijft een diagnostisch en in niet geringe mate een radiodiagnostisch probleem. De boodschap, wat betreft de radiodiagnostiek, bevat de terechte constatering: ‘... normale bevindingen bij echografisch onderzoek sluiten in het vroege stadium de ontwikkeling van het leverabces niet uit. Herhaald onderzoek is dan ook aangewezen bij patiënten met onlangs ontstane klachten‘. Deze summiere, zeer algemene conclusie geldt ook indien andere aandoeningen worden vermoed (bijvoorbeeld metastasen).

Het artikel suggereert dat beeldvorming alleen nodig is om het abces aan te tonen, waarna de medicamenteuze behandeling kan beginnen. Hieruit zou men kunnen afleiden dat echografie niet hoeft plaats te vinden als een extra-intestinale amoebenmanifestatie door middel van serologisch onderzoek is aangetoond. Beeldvorming is echter ook nodig om dreigende complicaties op het spoor te komen (bijvoorbeeld perforatie naar de pleuraholte). In deze gevallen kan het abces radiologisch of chirurgisch gedraineerd worden. Deze alternatieve behandelingsmethode wordt niet vermeld.

Wij zijn met de auteurs van mening dat echografie het onderzoek van keuze is. Wanneer echter de uitgebreidheid van het abces niet duidelijk is vast te stellen, kan het nodig zijn om een CT-scan te maken. De CT-opname van patiënt B, waarmee grootte en vorm van het abces beter konden worden vastgesteld, onderschrijft deze stelling. Ook zou met behulp van CT het abces waarschijnlijk in een vroeger stadium zijn aangetoond. Er is in deze fase immers reeds necrotisch weefsel dat niet of minder aankleurt na intraveneuze contrasttoediening.

Wij zijn voorts van mening dat een multidisciplinaire aanpak het artikel inhoudelijk sterker had gemaakt. Omdat wij vinden dat zoveel mogelijk moet worden gestreefd naar synthese en integratie van medisch-specialistische kennis, zouden wij in het algemeen willen pleiten voor een multidisciplinaire en dus veelzijdige beschrijving van klinische casuïstiek, meer dan uit dit artikel blijkt, vooral als de problematiek ook in de praktijk multidisciplinair benaderd wordt.

Groningen, september 1997,

Wij danken de collegae Jager et al. voor hun waardevolle radiologische aanvulling op ons artikel. Dat wij onze radiologen niet formeel bij het artikel betrokken hebben, heeft zijn oorzaak in de ontstaanswijze van het artikel. Het was oorspronkelijk als klinische les geschreven, zonder foto's. De boodschap was immers het vasthouden aan het klinisch vermoeden en het vandaaruit herhaald vragen om nader onderzoek (radiologisch, serologisch).

Dordrecht, september 1997,

In het artikel van Te Velde et al. (1997:1436-9) herkenden wij de problemen die wij dit jaar hebben gehad met de diagnostiek van het amoebenabces

Een 71-jarige man presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met acuut ontstane pijn die rechts in de onderbuik gelokaliseerd was en met koorts (39,0°C). Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke patiënt gezien met druk- en loslaatpijn rechtsonder in de buik. Voorts werden een aanzienlijke leukocytose (18,0 x 109/l) en geringe leverfunctiestoornissen (bilirubine: 26 µmol/l; gammaglutamyltranspeptidase (γGT): 53 U/l; aspartaat-aminotransferase (ASAT): 16 U/l) gevonden. Echografie van de buik liet geen afwijkingen zien aan de lever; de galblaas bevatte enige stenen zonder afwijkingen aan de galblaaswand – wel was de wand van het coecum verdikt.

Op grond van het klinisch beeld werd besloten tot een laparoscopie. Ter plaatse van het coecum werd een ulcus gezien met tekenen van dreigende perforatie, waarop besloten werd tot een ileocoecale resectie. Histologisch onderzoek liet het beeld zien van uitgebreide ulcererende ontsteking met transmuraal oedeem. Het postoperatieve beloop werd gekenmerkt door koorts, toenemende pijn rechts in de bovenbuik, hoogstand van de rechter diafragmakoepel en toename van de leverfunctiestoornissen (bilirubine: 59 µmol/l; γGT: 75 U/l; alkalische fosfatase: 114 U/l; ASAT: 54 U/l). Bij echografisch onderzoek bleek dat er inmiddels een leverabces was ontstaan.

Punctie van het abces vond plaats voor microbiologisch onderzoek. De Gram-kleuring liet geen micro-organismen zien en er werden geen structuren waargenomen die amoeben deden vermoeden; de kweek bleef steriel. Patiënt werd behandeld met een combinatiepreparaat van amoxicilline en clavulaanzuur, en met gentamicine.

Vanwege zijn recente reis door Indonesië – hij was 3 weken tevoren teruggekeerd van een rondreis door Sumatra, Java, Bali en Sulawesi – werd ook serologisch onderzoek naar amoeben ingezet; de uitslag bleek positief (IgG: 1:400; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Het darmpreparaat werd opnieuw beoordeeld en bleek amoeben te bevatten. De antibiotische behandeling werd gewijzigd: patiënt kreeg metronidazol. Op de derde dag nadat met de metronidazolbehandeling was begonnen, was de temperatuur weer normaal en knapte patiënt op. Hij werd nabehandeld met chloroquine en diloxanide. Ook bij deze patiënt was dus aanvankelijk een normale lever te zien bij echografisch onderzoek. Een 10 dagen nadien vervaardigd echogram toonde vervolgens wel een abces. Zoals Te Velde et al. vermeldden, kan een amoebenabces zich gelijktijdig met of kort na een amoebencolitis voordoen, maar meestal bestaan er geen aanwijzingen voor een intestinale infectie. Bij onze patiënt stonden de colonproblemen zodanig op de voorgrond dat zelfs een laparotomie met ileocoecale resectie plaatsvond. Vervolgens kreeg hij – 9 dagen na de operatie – een leverabces.

Bij reizigers uit de tropen dient men derhalve altijd rekening te houden met een tropische ziekte. Ook als de onderzoekingen in de eerste fase een negatieve uitslag hebben, moet men alert blijven. Herhaald onderzoek leidt vervolgens tot een juiste diagnose en een gerichte, adequate therapie.