Drie patiënten met accidentele hypothermie; opwarmen op maat

Amsterdam, september 1997,

In hun klinische les rapporteren collega Segers et al. over het gebruik van continue arterioveneuze verwarming (CAVV) als behandeling voor hypothermie (1997:1369-72). De motivatie voor invasieve centrale opwarming is dat hiermee de risico's op ‘after-drop’ zouden afnemen en daarmee de klinische relevantie van dit fenomeen. Een superieure opwarmstrategie bij intacte circulatie ten aanzien van overleving is niet vast te stellen. De sterfte van patiënten kouder dan 32,2°C was niethoger wanneer zij werden behandeld met uitsluitend actieve externe verwarming (AEV; 23% overleden) dan wanneer zij werden behandeld met actieve centrale verwarming (ACV; 34% overleden).1 AEV is te realiseren met minimale tot afwezige after-drop.2-5 Ook onze behandelingsresultaten met AEV onder ‘intensive care unit’-omstandigheden laten stabiele effectieve opwarming zien van onderkoelde patiënten.6 In het door Segers et al. genoemde onderzoek van Gentilello et al. wordt CAVV gebruikt naast andere gecombineerde vormen van ACV en AEV.7 Een opwarmsnelheid van 2,5°C/h wordt dan bereikt. CAVV als enige methode heeft een beperkte effectiviteit, blijkend uit een opwarmsnelheid van 1,2°C/h in het Utrechtse onderzoek waarover Segers et al. schrijven. De berekende calorische toediening ondersteunt dat; in het 1e uur wordt bij een gemiddelde bloedstroomsnelheid van 200 ml/min met een arterioveneus temperatuurverschil van 10°C 500 kJ toegediend. De calorieoverdracht neemt af als de patiënt opwarmt. In het 6e opwarmuur zal nog slechts 250 kJ worden toegediend. Volgens het Utrechtse onderzoek is het gebruik van verwarmde ventilatie weinig zinvol. Het beperken van warmteverlies via de tractus respiratorius door middel van kunstneuzen en verwarmde gassen reduceert de after-drop en versnelt in combinatie met andere opwarmtechnieken de opwarming.89 De methode heeft daarmee een sterk aanvullende waarde in de behandeling van hypothermie. Een opwarmprotocol dient ten eerste effectief en veilig te zijn; dit kan men bereiken door technieken toe te passen die dagelijks worden gebruikt en niet of minimaal invasief zijn. Ten tweede dient zo'n protocol ertoe te leiden dat de opwarmtherapie binnen 15 min begonnen kan worden. Uit het Utrechtse onderzoek blijkt vooralsnog dat de CAVV geen effectieve en veilige therapie is. In 4 van de 5 gevallen stolde het circuit voordat de patiënt die temperatuur bereikt had die in het stroomdiagram als indicatie voor het beginnen met CAVV-therapie wordt aangegeven (34°C). Bij 2 van de 5 gestolde circuits ging het om patiënten die met de laagste temperatuur binnengebracht werden. De aanvangsvertraging voor CAVV bedroeg gemiddeld 45 min, mogelijk door het invasieve karakter van de therapie. De auteurs stellen tenslotte dat bij een ‘protocollaire benadering’ et cetera spectaculaire resultaten behaald kunnen worden. Wat hiermee precies wordt bedoeld is onduidelijk. De sterfte is conform de literatuur, de vertraging in de aanvang van de therapie is groot, de opwarmsnelheid met een geïmplementeerde methode is lager dan in het originele onderzoek en er is sprake van vroegtijdig therapeutisch falen.

Samenvattend: CAVV is invasief, is als enige opwarmstrategie minder effectief en heeft een hoge morbiditeit; verder zijn er veilige alternatieve methoden.

Utrecht, december 1997,

In ons protocol voor de behandeling van patiënten met hypothermie wordt gebruikgemaakt van CAVV in combinatie met passieve externe verwarming (moltons en folie om warmteverlies te voorkomen). De motivatie voor deze keuze is enerzijds het streven naar een effectieve behandeling van de hypothermie met het minimaliseren van de kans op circulatoire instabiliteit en anderzijds de mogelijkheid om tegelijkertijd (poly)traumapatiënten volgens het ‘Advanced trauma life support’(ATLS)-protocol te behandelen op het Centrum Acute Opvang. Een groot deel van onze patiënten (meer dan 70%) was tevens slachtoffer van direct inwerkend geweld. Bij deze ongevalspatiënten gaan na binnenkomst resuscitatie, diagnostiek en behandeling hand in hand. Essentieel bij ATLS is een volledig lichamelijk onderzoek van de patiënt. Verder is aanvullende diagnostiek zoals echoscopie of CT eerder regel dan uitzondering. In deze fase is AEV problematisch, maar CAVV is toepasbaar. Bovendien hebben deze ongevalspatiënten sowieso al frequent behoefte aan een infuus, een centraal-veneuze katheter en een arterielijn.

Wat de calorische warmtetoediening betreft, blijkt CAVV effectiever dan alle andere vormen van actieve externe en centrale verwarming, met uitzondering van de cardiopulmonale bypass.1 De maximale warmteoverdracht via verwarmde ventilatie is verwaarloosbaar, maar deze methode heeft wel een functie bij het beperken van warmteverlies in het geval van extreem lage omgevingstemperaturen.23

Bij de behandeling van hypothermiepatiënten door middel van CAVV was er in onze kliniek een duidelijke leercurve: inmiddels is gebleken dat stolling van het infusiecircuit samenhing met verplaatsing en transport van de patiënt naar de CT-afdeling, de operatiekamer of de afdeling Intensive Care. Bij 4 patiënten behandeld vanaf mei 1996 trad geen vroegtijdige stolling van het systeem meer op. Tevens is de aanvangsvertraging teruggebracht tot onder de 20 min.

Onze patiëntengroep met aanzienlijke comorbiditeit laat zich niet eenvoudig vergelijken met gestabiliseerde hypothermiepatiënten onder intensive-careomstandigheden. De toepasbaarheid van CAVV op het Centrum Acute Opvang en de mogelijkheid om gelijktijdig grote volumina verwarmde infusievloeistoffen of bloedproducten te infunderen maken het systeem uitermate geschikt voor ongevalsslachtoffers met hypothermie. Gelijktijdige externe verwarming blijft een aandachtspunt; hiermee kan mogelijk een (nog) effectievere verwarming bereikt worden indien de patiënt primair gestabiliseerd is.