Diepe veneuze trombose van het rechter been ten gevolge van compressie door een aneurysma aortae abdominalis

Leiderdorp, mei 1997,

In de inleiding van de casuïstische mededeling van Schmitz et al. aangaande een diepe veneuze trombose als complicatie van een comprimerend aneurysma aortae abdominalis wordt gesteld dat dit beeld slechts 2 maal eerder in de literatuur is beschreven (1997:1060-4).

Deze combinatie van aandoeningen is echter niet zo zeldzaam als de auteurs van dit artikel doen vermoeden. Wij weten dat meerdere Nederlandse vaatchirurgen ervaring hebben met dit ziektebeeld; wij hebben zelf in de najaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie op 31 oktober 1992 en tijdens de ‘11th annual meeting of the Association of International Vascular Surgeons’ te Zurs am Arlberg op 2 maart 1993 een vrijwel identieke casus besproken. Onze patiënt, een 84-jarige man, werd in januari 1992 in ons ziekenhuis opgenomen met het beeld van een hoge diepe veneuze trombose van de V. iliaca externa dextra ten gevolge van een groot infrarenaal aneurysma aortae abdominalis met een diameter van 10 cm bij arteriografie volgens Seldinger. De directe samenhang werd aangetoond met behulp van echo-Doppler-onderzoek. Peroperatief werd deze samenhang van de V.-iliaca-trombose met dit naar rechts in de fossa iliaca gedevieerde aneurysma bevestigd, waarna een aortabifurcatieprothese werd ingehecht.

Gezien de door auteurs gemelde hoge prevalentie van aneurysma's van de abdominale aorta – 4,1% bij mannen- zal, ook blijkens onze reactie, de beschreven combinatie meer dan eens voorkomen. Dat hiervan dan geen gewag wordt gemaakt in de literatuur is spijtig, maar dit mag niet tot de conclusie lijden dat dit ziektebeeld een curiositeit is.

Tilburg, mei 1997,

Schmitz et al. beschrijven een 67-jarige man bij wie een diepe veneuze trombose van het rechter been werd toegeschreven aan compressie van de rechter V. iliaca door een aneurysma van de abdominale aorta. Naar onze mening is echter op geen enkele wijze aannemelijk gemaakt dat er sprake is van trombosering van de rechter bekkenvenen. Compressie-echografie toonde weliswaar trombose in de rechter V. femoralis aan, maar dit bewijst geenszins dat de vaten hogerop eveneens getromboseerd zouden zijn. Ook het CT-onderzoek van het kleine bekken laat geen aanwijzingen zien voor het bestaan van trombosering van de rechter V. iliaca. De observatie dat ‘de rechter A. iliaca de linker en rechter V. iliaca comprimeert’ levert geen enkel bewijs voor trombosering ter plaatse. Afgezien van het feit dat het niet verwonderlijk is dat een dergelijk aorto-iliacaal aneurysma de bekkenvenen comprimeert, toont de scan vooral compressie van de asymptomatische linker V. iliaca.

De veronderstelling dat er sprake zou zijn van een descenderende bekkenvenentrombose door compressie van het aneurysma is derhalve speculatief. Het is veel waarschijnlijker dat de patiënt lijdt aan twee verschillende veelvoorkomende aandoeningen, namelijk een aneurysma van de abdominale aorta en een trombosebeen, dan dat er een causaal verband tussen deze twee zou bestaan.

Rotterdam, juni 1997,

Dat de door ons beschreven aandoening vaker voorkomt, zoals De Winter en Rijksen vermelden, is ons bekend. De genoemde collegae onderschrijven daarmee het belang van herkenning van dit fenomeen. Het beeld is echter jammer genoeg zelden in de literatuur beschreven en is zeker zeldzaam te noemen (niet curieus). Ons artikel is niet in de eerste plaats geschreven voor vaatchirurgen, maar voor die collegae die regelmatig in de huisartsenpraktijk of in de intramurale zorg de diagnose ‘trombosebeen’ stellen. Bij verwachte toename van het aantal aneurysma's van de abdominale aorta, door vergrijzing van onze bevolking, zal dan ook de combinatie van trombosebeen en aneurysma vaker voorkomen. Wij hopen met ons artikel de aandacht te hebben gevestigd op dit fenomeen, zodat herkenning een kleine bijdrage kan leveren tot de verbetering van de prognose van het abdominale aneurysma.

Sluzewski en Van Rooij hebben twijfels over de diagnose. Weliswaar is de trombus op de afbeeldingen moeilijk te zien, doch op de originele röntgenbeelden – die in ons bezit zijn – is duidelijk trombosering in de V. iliaca ter plaatse en distaal van het aneurysma waar te nemen. Wij blijven bij de stelling dat er een causaal verband bestaat, hetgeen ook in het commentaar van De Winter en Rijksen beschreven is.

Leiden, juli 1997,

In hun casuïstische mededeling beschrijven Schmitz et al. diepe veneuze trombose als complicatie van een comprimerend aneurysma aortae abdominalis (1997:1060-4). Bij hun advies om patiënten die thuis een trombosebeen krijgen eventueel met alleen orale anticoagulantia zonder heparine te behandelen, met als argument dat het embolierisico bij deze patiënten bijzonder gering is, zou ik een kanttekening willen plaatsen. In een onderzoek bij 101 opeenvolgende patiënten die thuis een objectief bewezen trombosebeen hadden opgelopen, werd bij scintigrafisch onderzoek bij 51&percnt; een zogenaamde ‘high-probability’-longscan gevonden, een uitslag waarvan bekend is dat die in meer dan 85 &percnt; van de gevallen past bij de diagnose ‘long embolie’.1 Daarnaast is in een prospectief onderzoek de noodzaak van initiële heparinisatie bij patiënten met een trombosebeen die van huis kwamen, duidelijk aangetoond.2 In dit onderzoek werden patiënten met een proximaal gelokaliseerd trombosebeen gerandomiseerd behandeld met orale anticoagulantia alleen of met orale anticoagulantia gecombineerd met heparine intraveneus. Het onderzoek werd na 120 patiënten gestopt door de veiligheidscommissie omdat in de groep die met orale anticoagulantia alleen werd behandeld 12 van de 60 patiënten (20&percnt;) een uitbreiding van de trombose of longembolie kregen tegenover 4 van de 60 (7&percnt;) in de andere groep. Daarnaast bleek er een zeer significant verschil te zijn in asymptomatische uitbreiding, onderzocht met flebografie en met een longscan; deze uitbreiding werd gezien bij 4 van de 49 patiënten (8&percnt;) in de groep met de gecombineerde behandeling en bij 21 van de 53 te beoordelen patiënten (40&percnt;) in de groep met orale antistollingstherapie alleen (p < 0,001). Op grond van deze resultaten zou het advies mijns inziens moeten luiden dat iedere objectief aangetoonde diepe veneuze trombose initieel moet worden behandeld met heparine – in de vorm van ongefractioneerde heparine intraveneus of in de vorm van heparine met een laag moleculair gewicht.

Rotterdam, september 1997,

Collega Huisman geeft een waardevolle aanvulling op ons artikel. Het door ons beschreven beleid bij deze patiënt was conform de toen geldende ‘normen’. Bij vermoeden van een trombosebeen kon de huisarts in de regio Rotterdam vele jaren via de Stichting Trombosedienst en Artsenlaboratorium Rotterdam (STAR) bij de patiënt thuis impedantieplethysmografie laten verrichten. Aanvankelijk werd (zoals beschreven in de casuïstische mededeling) de patiënt ingesteld op acenocoumarol indien de uitslag van de impedantieplethysmografie het vermoeden van een trombosebeen ondersteunde. De laatste jaren adviseert de STAR bij een aangetoonde diepe veneuze trombose behalve orale antistollingstherapie een initiële behandeling met heparine, overeenkomstig het advies van Huisman. Ook in onze kliniek wordt reeds geruime tijd een beleid gehanteerd conform dit advies.