Samenvatting van de herziene standaard 'Maagklachten' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Nijmegen, juni 1997,

De standaard ‘Maagklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (1997:989-92) biedt niet de mogelijkheid om een maagfoto als een effectief, gerustellend, patiëntvriendelijk en goedkoop diagnosticum te hanteren en adviseert direct gastroscopie, na een periode van blinde behandeling. Met onderstaande data kan maen zich nog eens bezinnen over deze onderwaardering van de maagfoto.

In 1987 kon de huisarts in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis electieve gastroscopie laten verrichten, onder de volgende voorwaarden: ulcus ventriculi of suspecte afwijking op maagfoto, ernstig vermoeden van ulcus of maligniteit bij negatieve röntgenbevindingen, klachten na maagresectie, vermoeden van recidief ulcus duodeni en refluxklachten niet reagerend op proefbehandeling. Indien de maagfoto en de gastroscopie afwijkend waren, werd de betreffende radioloog als ‘medical audit’ schriftelijk geïnformeerd.

Afgelopen jaren werden minder strikte regels gehanteerd in het kader van op onze afdeling geïnitieerd onderzoek naar de relatie tussen dyspepsie en Helicobacter pylori.1 Door deze ontwikkeling bestaat nu de mogelijkheid om retrospectief gegevens na te gaan met betrekking tot een meer en minder restrictief indicatiestellingsbeleid voor eerstelijnsgastroscopie.

In de tabel zijn gegevens uit 1988 bij genoemd restrictief beleid gesteld tegenover gegevens uit 1996 bij een liberalere indicatiestelling.

In 3 van de 5 casussen met maligniteit waren voorafgaand aan de gastroscopie maagfoto's gemaakt, die alle terecht als suspect beoordeeld waren. De frequenter gevonden oesofagitis is zonder vastgestelde diagnose afdoende behandelbaar met zuurremmende medicatie. De angst voor maligne degeneratie van een Barrett-oesofagus blijkt ongegrond,2 zodat detectie en screening geen plaats hebben bij de vroegdiagnostiek van oesofagusmaligniteit.

Uit genoemde gegevens blijkt dat bij een percentuele halvering van aan gastroscopie voorafgaande maagfoto's en bij een ruime verdubbeling van gastroscopieën niet méér ulcera peptica en maligniteiten gevonden werden, ten koste van een aanzienlijke toename van gastroscopieën zonder pathologische bevindingen.

Onze röntgenafdeling maakte in 1996 1400 maagfoto's voor de eerste lijn. Bij toepassing van de NHG-standaard zal een belangrijk deel van deze foto's omgezet kunnen worden in gastroscopieën. Extrapolatie van genoemde gegevens doet vermoeden dat het verrichten van een veelvoud van het huidige aantal gastroscopieën nauwelijks de detectie van belangrijke pathologische aandoeningen zal verhogen.

Geruststelling van patiënten met gastroscopieën in plaats van maagfoto's zal onnodig het gezondheidszorgbudget verhogen. Meer scopisten zullen met slechter rendement ingezet worden bij een toch al dreigend internistentekort.3 Het inzetten van endoscopieassistenten als scopisten, zoals voorgesteld in de USA, zou eerst geëvalueerd dienen te worden: is er kwaliteitsverbetering ten opzichte van maagfoto's?

Het lijkt me aangewezen geen oude schoenen weg te gooien alvorens nieuwe goed in te lopen.

Utrecht, juli 1997,

Collega De Koning maakt ons andermaal duidelijk dat de discussie over voor- en nadelen van gastroscopie versus het maken van maagfoto's nog steeds voortduurt. Een dergelijke discussie is eind jaren tachtig ook gevoerd, onder andere in Medisch Contact, naar aanleiding van de invoering van ‘open access’-gastroscopie.1-4 Wij onderschrijven het advies ‘geen oude schoenen weg te gooien alvorens nieuwe goed in te lopen’ volkomen. In de herziene standaard ‘Maagklachten’ wordt dan ook expliciet aangegeven in welke situaties aanvullende diagnostiek wenselijk is en wordt beredeneerd welke vorm van aanvullende diagnostiek in die situaties de voorkeur heeft.5 De kern van de boodschap van de standaard ‘Maagklachten’ is dat de patiënt het meest gediend is met gericht aanvullend onderzoek van hoge kwaliteit en dat dubbele diagnostiek moet worden vermeden. De getallen die collega De Koning inbrengt, zouden ook kunnen worden gezien als een bevestiging daarvan: nog steeds wordt door huisartsen gebruikgemaakt van maagfoto's, maar proportioneel zijn minder gastroscopieën naar aanleiding van een foto aangevraagd. De toename van het aantal gastroscopieën op endoscopieafdelingen is niet uitsluitend toe te schrijven aan de aanvragen door huisartsen; er is landelijk een min of meer autonome tendens naar meer aanvullend onderzoek.6 Daarbij komen open-accessgastroscopieën maar voor een deel in de plaats van maagfoto's en van verrichtingen die in de tweede lijn worden geïnitieerd. Zoals in de standaard wordt beschreven, is het op basis van de literatuur op dit gebied op dit moment de meest zinvolle benadering om, als er aanvullende diagnostiek verricht moet worden, te streven naar gastroscopie bij gerichte indicaties: soms direct en soms na falen van een proefbehandeling. In geval van twijfel over de indicatie kan in overleg met de patiënt eventueel een maagfoto worden aangevraagd. Daarbij is de diagnostische opbrengst ervan duidelijk niet het hoofddoel van de aanvraag. Dat laat ruimte voor de benadering zoals De Koning die voorstaat. Het is echter aannemelijk dat ‘goedkoop’ ook in dit geval duurder zal blijken dan het lijkt.7