Kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland

Lelystad, februari 1997,

Met behulp van een kosteneffectiviteitsmodel tonen Reinders et al. (1997;93-7) aan dat het vaccineren van oudere Nederlanders tegen influenza, deze groep extra levensjaren oplevert tegen aanvaardbaar geachte extra kosten. De kosten van de vaccinatie berekenen zij door de extra uitgaven die nodig zijn in het kader van het programma, te verminderen met de besparingen die ontstaan door een verminderd beroep op de gezondheidszorg. Tegen zowel de berekening van de vaccinatiekosten als de schatting van de besparingen zijn bezwaren in te brengen.

De vaccinatiekosten berekenen zij als ƒ 42,50, dat wil zeggen ƒ  25,- voor het vaccin en ƒ 17,50 voor de huisarts (een half particulier consult). Welke oudere Nederlander moet ƒ 42,50 extra betalen voor de influenzavaccinatie? Dit is degene die niet voor huisartsenhulp en medicijnkosten verzekerd is. Dit betreft naar schatting een zeer klein deel van de doelgroep, voor de overigen is de vaccinatie via de premies voor ziekenfonds of ziektekostenverzekering al betaald.

De besparingen betreffen minder medicijngebruik, huisartsenconsulten en verpleegdagen, omdat er minder morbiditeit zal optreden na vaccinatie. Hiervoor geldt hetzelfde als voor de vaccinatiekosten: de kosten hiervoor zijn van tevoren betaald via de premies van de verzekerden.

Een vaccinatieprogramma kost de patiënt niets extra, het bespaart de patiënt ook niets, maar de patiënt loopt wel een minder grote kans op voortijdig overlijden. Wie laat zo'n aanbod lopen? Het illustreert waarom de kosten van de gezondheidszorg onbeheersbaar zijn.

Het schatten van kosten en baten op de wijze zoals Reinders et al. in hun artikel laten zien, heeft alleen zin als met de marginale bedragen zowel aan de kosten- als aan de besparingenkant gerekend wordt. Het opvoeren van huisartsenkosten voor de vaccinatie is alleen dan vereist als ten gevolge van het vaccinatieprogramma extra huisartsen moeten worden aangetrokken. Het heeft echter ook geen zin verpleegdagen als besparing te zien als het niet mogelijk is overbodig geworden bedden af te stoten en de ziekenhuiskosten daadwerkelijk te verminderen.

Wat kost een vaccinatieprogramma de gemeenschap feitelijk? Uit de gegevens die Reinders et al. verstrekken, is niet terug te rekenen welke kosten zij opvoeren voor de gehanteerde zorgparameters. Stelt men een huisartsenconsult op ƒ 35,-, dan rekenen Reinders et al. bijna 80 miljoen gulden voor medicijngebruik plus 26.000 verpleegdagen in het non-interventiegeval. Stelt men een verpleegdag op ƒ 1000,-, dan zou volgens het kosteneffectiviteitsmodel voor zo'n 55 miljoen gulden aan medicijnen worden gebruikt door de doelgroep in het geval van influenza. Dit lijkt zeer onwaarschijnlijk. De reductie van deze kosten met 30% die elk scenario zou opleveren, is dan ook te hoog ingeschat.

De uitkomsten van het kosteneffectiviteitsmodel van Reinders et al. zijn praktisch gelijk aan de kosten van het vaccin. Is het niet veel eenvoudiger te stellen dat een influenzavaccinatie de gezondheidszorg op de kosten van het vaccin komt te staan; een kosteneffectiviteitsmodel is dan overbodig.

Bilthoven, april 1997,

Wij danken collega Smit voor het commentaar op ons artikel en willen graag ingaan op zijn kanttekeningen. Het is duidelijk dat de kosten voor influenzavaccinatie ad ƒ 42,50 niet ten laste komen van de gevaccineerde oudere Nederlander. Smit heeft dan ook gelijk met de opmerking dat in het algemeen de financiële consequenties voor de patiënt verwaarloosbaar zijn, zowel wat betreft de vaccinatiekosten als wat betreft de besparingen in de gezondheidszorg. Daar echter het perspectief van onze economische analyse niet dat van de patiënt, maar dat van de maatschappij is, moet er wel degelijk rekening gehouden worden met financiële consequenties van vaccinatie, medicijngebruik, huisartsen- en ziekenhuiszorg. De opmerking dat de afwenteling van financiële consequenties via het ziekenfonds of particuliere verzekeraar de onbeheersbaarheid van de gezondheidszorg illustreert, is natuurlijk correct, maar is geen motivatie voor een andere opzet van onze kosteneffectiviteitsanalyse.

Het is gangbaar om binnen dit type economische analyse zaken zoals huisartsencontacten te waarderen tegen zogenaamde opportuniteitskosten, ook indien er niet direct sprake is van een toename van het aantal huisartsen. Immers bij de huisarts is er altijd sprake van een mogelijke alternatieve aanwending van de tijd die in het consult gaat zitten. De financiële waardering van deze opportuniteitskosten geschiedt bij voorkeur volgens kostprijzen en soms volgens tarieven. Op de langere termijn lijkt het ons overigens niet uitgesloten dat gezondheidszorgprogramma's zoals griepvaccinatie ook consequenties hebben voor het aantal huisartsen en ziekenhuisbedden. In feite gaat onze aanpak hiervan uit en zou met flankerend beleid hierop geanticipeerd kunnen worden.

Het is van belang dat een gestandaardiseerde methode voor kosteneffectiviteitsanalyse wordt gebruikt om analysen van verschillende gezondheidszorgprogramma's te kunnen vergelijken, zoals wij doen in de laatste tabel van het artikel. Een gestandaardiseerde set van prijzen maakt hiervan onderdeel uit. De gehanteerde prijzen zijn ƒ 1162,- voor een ziekenhuisverpleegdag volgens het Financieel Overzicht Zorg 1995, ƒ  31,50 voor een huisartsconsult (gemiddelde over ziekenfonds en particulier verzekerden) en gemiddeld ƒ 24,- per patiënt voor medicatie. Het geschatte aantal met influenza samenhangende ziekenhuisverpleegdagen volgens SIG Zorginformatie (Utrecht) bedraagt 26.000, zoals aangegeven in onze tabel 3. Amerikaans onderzoek geeft echter aan dat ziekenhuisregistraties mogelijkerwijs een onderschatting geven van het werkelijke aantal met influenza samenhangende verpleegdagen.1 Zoals aangegeven in het rapport,2 hebben wij bij de berekening van de totale kosten een verhoging voor de verpleegdagen toegepast conform dit Amerikaanse onderzoek. De kosten per gewonnen levensjaar op basis van uitsluitend de geregistreerde ziekenhuisverpleegdagen bedragen ƒ  14.200,- voor de situatie waarin met name de risicogroepen worden gevaccineerd en ƒ 19.800,- indien het vaccinatieprogramma uitgebreid wordt naar alle 65-plussers in Nederland.