Daalde hypertensie in Nederland tussen 1974 en 1993?

Amsterdam, januari 1997,

Bonneux et al. bepleiten grootschalig onderzoek naar hypertensie: ‘Wij hebben geen idee hoeveel Nederlanders uiteindelijk baat zouden kunnen hebben bij (betere) hypertensiebehandeling, wie dat zijn en hoe wij hen moeten bereiken’ (1996;2603-6). Het gaat hier om een interessante kwestie, waarbij het huisartsgeneeskundig perspectief op de zorgepisode voor hypertensie van belang is.

De tabel beschrijft hypertensie in de Nederlandse huisartspraktijk op basis van de ‘strenge’ criteria volgens de ‘International classification of primary care’ (referentiebestand Transitieproject 1985-1995; 93.297 patiëntjaren, 236.027 zorgepisoden).1 Omdat verreweg de meeste hypertensiepatiënten voor deze aandoening elk jaar tenminste 1 maal zorg van de huisarts ontvangen, kon worden volstaan met gegevens per jaar.2 Cijfers over essentiële hypertensie (code K86) kunnen niet goed beoordeeld worden zonder die over verhoogde bloeddruk (K85) en hypertensie met orgaanschade (K87). Hetzelfde geldt voor de cardiovasculaire aandoeningen die met hypertensie in verband worden gebracht: cerebrovasculair accident (K90), ‘transient ischaemic attack’ (K89), coronaire ischemie (K76) en decompensatio cordis (K77). De incidentie van verhoogde bloeddruk is globaal gelijk aan die van hypertensie. De prevalentie van hypertensie is steeds hoog in vergelijking tot de incidentie: de zorgepisoden duren dus lang. De incidentie van hypertensie met orgaanschade is in het licht van de prevalentie van hypertensie laag. Wij vinden geen aanwijzingen voor een exponentiële toename van de prevalentie van hypertensie met een toename van de leeftijd. Een vergelijking met cijfers uit het ‘Monitoring project’ (1979-1981), waarin dezelfde diagnostische criteria werden gebruikt, wijst niet op afname van de incidentie van hypertensie.

Hoe weinig hypertensie met orgaanschade als proportie van essentiële hypertensie is haalbaar? Hoeveel beroerten komen ‘te vroeg’ bij hypertensiepatiënten, en: leiden betere behandeling en therapietrouw tot een gunstiger prognose? Het antwoord op de vraag omtrent deze ‘blessuretijd’ is lastig,3 omdat de 5-jaarscijfers – vooral voor mannen – een ware afvalrace laten zien. In dit verband zijn de cijfers voor de (concurrerende) maligniteiten van belang: ook dat zijn ‘cultuurziekten’ waarop patiënt en gezondheidszorg (enige) invloed hebben. Bij het beleid speelt dus altijd deze vraag een rol: waaraan of wanneer kun je ‘het beste’ doodgaan? Maar hoe oud mensen ook zijn, nieuwe gevallen van aandoeningen uit de tabel bieden steeds een potentieel aanknopingspunt voor behandeling en secundaire preventie – al dan niet in ‘blessuretijd’. De complete en continue episode-georiënteerde registratie in de universitaire huisartspraktijken biedt naar onze mening een prachtige gelegenheid om – alvorens tot grootschalig onderzoek in de bevolking over te gaan – de vragen klinisch te verfijnen en nog meer op de Nederlandse omstandigheden af te stemmen.

Rotterdam, januari 1997,

Wij danken Okkes et al. voor hun beschouwingen en waardevolle gegevens uit het Transitieproject. Ook willen wij enige kanttekeningen plaatsen bij de uitspraken en ideeën die ons in de mond gelegd worden.

In het door ons geschreven commentaar staat geen oproep tot grootschalig bevolkingsonderzoek. Wij stellen twee specifieke vragen:

– Hoeveel Nederlanders zijn er met onbekende en onbehandelde hypertensie, waarom en hoe lang blijven zij onbekend en hoe kunnen wij hen opsporen? Huisartsenregisters kunnen daar geen antwoord op bieden, omdat het gaat om diegenen die onbekend zijn.

– Hoeveel Nederlanders hebben baat bij een betere behandeling, wat zijn hun kenmerken en hoe kunnen wij die betere behandeling bekomen? Universitaire huisartspraktijken kunnen daarbij een standaard stellen, maar zijn daardoor minder representatief voor de ‘gewone’ huisartspraktijk. Wij doen zeker geen oproep tot méér meten, wij doen een oproep tot béter meten.

Wij beweren in ons commentaar niet dat ‘de incidentie’ van hypertensie zou zijn afgenomen. De snelle daling van de sterfte aan beroerte in de jaren 1970-1984 in landen met een moderne gezondheidszorg wordt meestal gedeeltelijk in verband gebracht met meer en betere behandeling. Omdat Nederland in 1994 bijna 1% van het ganse gezondheidszorgbudget aan bloeddrukverlagende middelen besteedde (554 miljoen gulden), hopen wij dat dit ook voor Nederland mag gelden.

Er bestaat bij Okkes et al. overigens een begripsverwarring tussen ‘incidentie-prevalentie’ en ‘eerste consult-zorgepisode’. De verkregen resultaten kunnen alleen goed geïnterpreteerd worden door rekening te houden met het ‘gezondheidszorgfilter’, bepaald door de vraag van de patiënt en de actie van de huisarts, die (onder andere) variëren op grond van tijd, leeftijd, geslacht, socio-economische status et cetera. Het lijkt ons daarom interessanter de eigen gegevens kritisch te beschouwen in het licht van de gegevens van de vele andere onderzoeken, die blijkbaar tot heel andere resultaten komen.

In het Transitieproject blijkt bijvoorbeeld dat bij mannen vanaf de leeftijd van 55 jaar de ‘prevalentie’ van hypertensie ongeveer constant blijft, rond de 15%. Diezelfde ‘prevalentie’ bij vrouwen blijft toenemen, tot boven de 30%. Merkwaardig is dat de incidenties nauwelijks verschillen tussen beide geslachten. Sterfteselectie verklaart dit soort leeftijdsspecifieke verschillen niet. Het lijkt erop dat de zorgepisoden bij mannen veel korter zijn dan bij vrouwen, wat erop zou kunnen wijzen dat oudere mannen verloren raken uit het zorgsysteem. Dit is in het kader van onze vraagstellingen een zeer relevante onderzoekshypothese.

Wij hopen van harte dat beleidsmakers noch de huisarts zich ooit de macabere vraag stellen wanneer of waaraan wij ‘het beste’ dood kunnen gaan. Het doel van volksgezondheidsbeleid is een zo lang en zo gezond mogelijk leven te bieden aan zo veel mogelijk mensen, binnen de beperkingen van een schaars budget. Het begrip ‘concurrerende aandoeningen’ betekent enkel dat iemand die niet sterft aan het één, later sterft aan het ander, en in het verlengde leven (misschien) een hogere kans heeft op ziekte. Dit is steeds een bate (zo lang er leven is, is er hoop) en zelfs geen vraagstuk. De interessante vraag is hoeveel dat mag kosten en of er betere investeringen zijn. ‘Leven in blessuretijd’ (1996;2636-40) wees de lezer erop dat de huidige sterfte zeer laag is en dat vanuit een theoretisch biologisch perspectief verdere winst boeken bijzonder moeilijk (en kostbaar) is. Wie wenst te pleiten voor interventies bij bejaarden, ‘hoe oud zij ook zijn’, moet kunnen bewijzen dat de opbrengst in een redelijke verhouding staat tot de kosten.