Opzet van dit artikel
- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ en aan een ‘ervaren huisarts’ (die niet bij de patiënt waren betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 55-jarige man, raadpleegde in het begin van het najaar van 1993 zijn huisarts wegens ‘een grieperig gevoel’. Hij had sinds 2 dagen malaise, koorts zonder koude rillingen, en hoofdpijn. Hij had geen last van verkoudheidsverschijnselen, keelpijn of hoesten. Patiënt was voorheen zelden ziek geweest; hij was gehuwd, had 3 kinderen en werkte als hoofd van een verkoopafdeling. Hij rookte af en toe een sigaar.
De huisarts schreef paracetamol voor en gaf patiënt het advies terug te komen als de klachten verergerden.
Patiënt meldde zich opnieuw 3 dagen later; hij had toen koorts tot 39°C, met…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Alkmaar, december 1996,
In het artikel van Stehouwer en Gans wordt een aantal diagnostische problemen en therapeutische overwegingen betreffende de keuze van antibiotica goed belicht (1996;2451-5). Wel zijn een paar kanttekeningen te plaatsen.
In een recent Europees onderzoek is gebleken dat een aantal factoren voor de huisarts van belangrijke waarde is om een patiënt met pneumonie in het ziekenhuis op te laten nemen.1 Bepalend voor de verwijzing bleken (in de multivariantieanalyse) behalve cyanose (relatief risico (RR): 4,1; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 2,4-7,1) en hypotensie (RR: 2,9; 3,1-7,9) ook pijnlijke ademhaling (RR: 2,3; 1,5-3,5) en de diagnose ‘pneumonie’ (RR 6,6; 4,3-10).
Een scoresysteem van demografische en klinische graadmeters zou voor de huisarts van evident belang kunnen zijn om de ernst van de pneumonie vast te stellen en daarmee de noodzaak van het al of niet verwijzen naar een ziekenhuis.2
Uit diverse onderzoeken is gebleken dat het detecteren van pneumokokkenantigeen met name in representatieve sputummonsters (ook tijdens antibiotische therapie) en in pleuravocht van toegevoegde waarde voor de diagnostiek is. De commercieel verkrijgbare latex-agglutinatietest is voor iedereen toegankelijk en kost per uitgevoerde test ƒ 6,-. De specificiteit van deze test onderzocht bij niet-pneumokokkenpneumonieën ligt tussen 80-90%. Orofaryngeale contaminatie van sputum lijkt voor de detectie van pneumokokkenantigeen van gering belang.3
Tenslotte dient in tabel 4 toegevoegd te worden dat de buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie met Pseudomonas aeruginosa vaker wordt gezien bij patiënten met anatomisch gedestrueerde luchtwegen en longweefsel zoals bij emfyseem, bronchiëctasieën en cystische fibrose.
Schaberg T, Gialdroni Grassi G, Huchon G, Leophonte P, Manresa F, Woodhead M. An analysis of decisions by European practitioners to admit to hospital patients with lower respiratory tract infections. Thorax 1996;51:1017-22.
Black ER, Mushlin AI, Griner PF, Suchman AL, James jr RL, Schoch DR. Predicting the need for hospitalization of ambulatory patients with pneumonia. J Gen Intern Med 1991;6:394-400.
Boersma WG, Holloway Y. Community-acquired pneumonia [letter]. N Engl J Med 1996;334:862.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1997,
Wij danken collega Boersma voor zijn commentaar, dat voor de praktijk belangrijke beslispunten betreft. Schaberg et al. onderzochten welke factoren voor huisartsen aanleiding zijn een patiënt met een infectie van de lage luchtwegen in het ziekenhuis te doen opnemen,1 terwijl wij vermeldden welke factoren bij een pneumonie een gecompliceerd beloop voorspellen en daarom gewoonlijk zullen nopen tot opname. Dat is niet hetzelfde, zoals blijkt uit het gegeven dat de aanwezigheid van een pijnlijke ademhaling (ten gevolge van pleuraprikkeling) prognostisch juist een gunstige factor is,2 en dus door huisartsen in feite ten onrechte wordt aangevoerd als indicatie voor opname.1 De aanwezigheid van cyanose lijkt ons daarentegen wel een goede reden een patiënt te doen opnemen, hoewel gegevens hierover in de literatuur ontbreken.2-4 De opgave waarvoor de huisarts zich bij de beslissing al dan niet te verwijzen gesteld ziet, is niet zozeer het herkennen van een patiënt met een evident laag of hoog risico op een gecompliceerd beloop, als wel het nauwkeuriger schatten van het risico bij de overige patiënten. Wij betwijfelen of een scoresysteem daartoe voldoende verfijnd én in de eerste lijn toepasbaar gemaakt kan worden.
Over het klinisch nut van de pneumokokkenkapselantigeentest bestaat geen consensus;356 daarom is onzes inziens nader onderzoek nodig alvorens deze test algemeen in te voeren.
Wij hebben Pseudomonas aeruginosa niet vermeld, omdat deze slechts zeer zelden de verwekker blijkt van een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie.2-4 P. aeruginosa vindt men vooral bij ernstige stoornissen van de lokale en (of) de systemische afweer, waaronder ook cystische fibrose en bronchiëctasieën gerekend kunnen worden. Zoals aangegeven, hebben wij pneumonieën bij afweerstoornissen bewust buiten beschouwing gelaten. Wij hebben in de literatuur niet terug kunnen vinden dat emfyseem een risicofactor is voor een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie met P. aeruginosa als verwekker.
Schaberg T, Gialdroni-Grassi G, Huchon G, Leophonte P, Manresa F, Woodhead M, et al. An analysis of decisions by European general practitioners to admit to hospital patients with lower respiratory tract infections. Thorax 1996;51:1017-22.
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. WN. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996;275:134-41.
The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:346-50.
Niederman MS, Bass jr JB, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
Rietra PJGM. Is een pneumonie e causa ignota soms toch een pneumokokken-pneumonie? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="1722"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1722.[/LITREF]
Bartlett JG. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1996; 334:862-3.
(Geen onderwerp)
Leiden, december 1996,
Met belangstelling hebben wij het artikel van collegae Stehouwer en Gans gelezen (1996;2451-5). Graag willen wij commentaar geven op de beslissing van de keuze van de initiële antimicrobiële therapie bij patiënten die worden opgenomen met een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (‘community-acquired pneumonia’; CAP).
Zoals in het artikel wordt vermeld, zijn Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, virussen en in mindere mate Chlamydia- en Legionella-species de meest voorkomende verwekkers. Enterobacteriën en Staphylococcus aureus zijn zelden de ‘zekere’ oorzaak van een CAP.12 De rol van H. influenzae als verwekker van CAP is onduidelijk; waarschijnlijk is er meestal sprake van een bronchopneumonie. Dit micro-organisme wordt namelijk zelden bij patiënten met een CAP uit het bloed of pleuravocht gekweekt.3-5
Onzes inziens is een tweedeling van verwekkers van CAP, pneumokok of ‘andere’, met betrekking tot de keuze van de initiële therapie een goed alternatief voor de Amerikaanse aanpak. Bij vermoeden van een pneumokok is benzylpenicilline het antibioticum van keuze, in het andere geval is dit een macrolide. Bij sterk vermoeden van S. aureus of Klebsiella pneumoniae spreekt het voor zich dat dit wordt betrokken in de keuze van de initiële therapie.
In een recent onderzoek hebben wij aangetoond dat op basis van gegevens die reeds na enkele uren bekend zijn, bij 80% van de patiënten met een CAP correct een onderscheid kon worden gemaakt tussen een pneumokok of een ‘andere’ verwekker.6 De gebruikte gegevens zijn weergegeven in de volgende formule ‘cardiovasculaire ziekten’ + ‘acuut begin’ + ‘pleurapijn’ + 1,5 x ‘Gram-positieve bacteriën in het sputum’ + 0,04 x ‘leukocytenaantal (109/l)’ – 2,9. Het is mogelijk om voor een individuele patiënt met behulp van deze formule een score uit te rekenen. De combinatie van deze score met de prevalentie van S. pneumoniae (de voorafkans) levert vervolgens een achterafkans op een pneumokokkenpneumonie op. De score van de patiënt die Stehouwer en Gans beschreven, is -2,6. De bijbehorende achterafkans op een pneumokokkenpneumonie, indien wordt uitgegaan van een prevalentie van 25%, is ongeveer 0.
Stehouwer en Gans merken terecht op dat op basis van gegevens die reeds kort na opname bekend zijn een goede voorspelling van één specifieke verwekker zeer moeilijk is. Wij zijn van mening dat een tweedeling van verwekkers van CAP zeer praktisch is en dat het met gebruik van de genoemde formule het voor de clinicus mogelijk moet zijn tot een afgewogen beslissing te komen: benzylpenicilline of een macrolide.
Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology of community-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thorax 1995;50:543-7.
Macfarlane JT. An overview of community acquired pneumonia with lessons learned from the British Thoracic Society Study. Semin Respir Infect 1994;9:153-65.
The British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987;62:195-220.
Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69:307-16.
Farley MM, Stephens DS, Brachman jr PS, Harvey RC, Smith JD, Wenger JD. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults. A prospective, population-based surveillance. Ann Intern Med 1992;116:806-12.
Bohte R, Hermans J, Broek PJ van den. Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:201-5.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1997,
Wij danken de collegae Bohte en Van den Broek voor hun reactie. Zij stellen voor de verwekkers van een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie te verdelen in 2 groepen: pneumokokken en ‘andere’. Het voordeel is dan dat men bij een sterk vermoeden van een pneumokok kan kiezen voor een behandeling met alleen benzylpenicilline, een antibioticum met een smal antibacterieel spectrum dat goed verdragen wordt.
Dat lijkt ons een verdedigbaar standpunt, maar het schema dat wij voorstelden, is dat eveneens. Het probleem is dat gerandomiseerd klinisch onderzoek ontbreekt en dat wij dus niet weten welke van de aanbevelingen de beste is.
Een belangrijk punt is uiteraard hoe men de kans bepaalt dat er wel of geen pneumokok in het spel is. Bohte en Van den Broek stellen voor, op grond van eigen onderzoek, een score te bepalen, waarbij zij gebruik maken van gegevens die snel aan het ziekbed van de patiënt te verkrijgen zijn. Dat is een aantrekkelijke gedachte. In de door hen onderzochte groep patiënten bleek deze score een redelijk onderscheid mogelijk te maken tussen pneumokokken en andere verwekkers. Wij weten echter nog niet of deze bevinding algemene geldigheid heeft: daarvoor is een validatie in een andere groep patiënten nodig. Om het klinisch nut van zo'n score te bepalen moet men onzes inziens daarna nog een onderzoek verrichten waarbij men patiënten die volgens de score een grote kans hebben op een pneumokokkenpneumonie behandelt met alleen benzylpenicilline en waarbij men deze strategie wat betreft veiligheid en effectiviteit vergelijkt met een ander behandelschema.