Mogelijke rol voor de huisarts bij het terugdringen van de beperkingen door verouderingsaandoeningen: gehoor- en visusstoornissen, incontinentie en artrose

Amsterdam, december 1996,

Eekhof et al. geven in de tabel bij hun artikel (1996;2402-6) uitleg over het gebruik van de stenopeïsche opening bij de meting van de visus: ‘Als bij een patiënt die moeite heeft met verzien de visus bij het kijken door een stenopeïsche opening verbetert, is er waarschijnlijk een refractieprobleem en kan een bril uitkomst bieden.’ Deze bewering is onvolledig, vooral gezien de leeftijd van de patiënten bij wie dit onderzoek wordt voorgesteld. Met gebruik van een stenopeïsche opening (een klein gaatje of ‘pinhole’) wordt de scherptediepte van het oog vergroot, waardoor inderdaad niet al te grote refractieafwijkingen kunnen worden overbrugd (tot 3-5 D). Dit effect is te vergelijken met het effect van fotograferen met een kleine diafragma-opening. Een ander in het kader van dit artikel belangrijker effect is dat de patiënt door het kleine gaatje in staat is het helderste deel van het optische systeem te gebruiken. De negatieve invloed op de visus van verstrooiing van het licht door onregelmatigheden in lens of hoornvlies wordt hiermee deels tenietgedaan, mits deze onregelmatigheden niet al te dicht zijn. Bij patiënten met een leeftijd van 75 jaar en ouder zal de oorzaak van het verbeteren van de visus bij gebruik van een stenopeïsche opening vaak cataract zijn, gezien de prevalentie van cataract in deze leeftijdscategorie. Het meten van de visus met een stenopeïsche opening en een wijde pupil wordt in de oogheelkunde overigens veelvuldig gebruikt om een idee te krijgen over de te verwachten visus na cataractextractie en kunstlensimplantatie.

De auteurs zijn te prijzen om hun pleidooi voor screening van ouderen teneinde beperkingen als gevolg van gehoor- en visusstoornissen, incontinentie en artrose te verminderen. Het kwam op mij enigszins wrang over dat het idee van deze screening afkomstig is van de National Health Service. Het is bekend dat juist voor behandelingen van leeftijdgebonden aandoeningen, zoals staar- en heupoperaties, in Groot-Brittannië zeer lange wachtlijsten bestaan: geen maanden, maar jaren wachten, tenzij men zich een behandeling in een privékliniek kan veroorloven. Het argument dat deze behandelingen de zelfredzaamheid van ouderen vergroten en daardoor indirect kostenbesparend zijn, heeft daar kennelijk toch niet geleid tot voldoende uitbreiding van het budget. Hopelijk gaan wij in Nederland niet toe naar deze situatie: dat meer ouderen, doordat zij jaarlijks gescreend zijn, op de hoogte gebracht worden van de verbeteringen in kwaliteit van leven die voor hen mogelijk zouden zijn, zonder dat er budget is om hen daadwerkelijk hiervan te kunnen laten genieten.

Bennebroek, december 1996,

Met waardering las ik het artikel van collega Eekhof et al. (1996;2402-6). Ik ben het echter niet helemaal eens met het therapeutisch nihilisme bij duizeligheid (zie de tabel, bl. 2403). Bij navragen blijkt duizeligheid vaak niet te bestaan uit draaiduizeligheid, maar vooral uit zweverigheid of onvast ter been zijn. Juist bij ouderen is dan vaak sprake van multipele achteruitgang van zintuigfuncties (‘multiple sensory deficit’). De patiënt neemt dan de eigen positie in de ruimte slecht waar, door een combinatie van slecht gezichtsvermogen, slecht gehoor en geringe polyneuropathie. Er kan dan een verbetering worden bereikt door het gebruik van schoenen met dunne zolen, zodat de grond goed te voelen is, het gebruik van een vertebril, zonder dubbel focus, zodat men de grond ook kan waarnemen, en soms een wandelstok.

Ik hoop dat dit beeld wat meer herkend zal worden, omdat genoemde maatregelen eenvoudig zijn uit te voeren, als men er maar aan denkt.

Leiden, januari 1997,

Wij danken de collegae Odenthal en De Haan voor hun waardevolle aanvullingen op ons artikel. Zoals Odenthal stelt, is prevalentie van cataract bij ouderen hoog en zal het in de differentiaaldiagnose van de huisarts bij de oudere met een verminderde visus een belangrijke plaats innemen. Het komt bij ouderen echter ook regelmatig voor dat een visusstoornis met een bril (deels) is te verbeteren. Het bijschrift bij de tabel had als doel het begrip ‘stenopeïsche opening’ toe te lichten. Voor huisartsen is het mogelijk met het onderzoek met de stenopeïsche opening enigszins te differentiëren tussen een refractie-afwijking en ernstiger aandoeningen van het oog. Uiteraard staat het onderzoek met de stenopeïsche opening niet op zichzelf, het is slechts een aanvulling op de anamnese en het nader onderzoek van het oog, waarmee de meeste informatie wordt verkregen.

Het stellen van een diagnose bij de klacht ‘duizeligheid’ bij ouderen is moeilijk, onder andere omdat deze door diverse aandoeningen kan worden veroorzaakt. Colledge et al. constateerden bij een groep ouderen met duizeligheid die via een advertentie in de krant waren geworven bij 85% dat de klacht door een combinatie van aandoeningen wordt veroorzaakt (centrale vasculaire aandoening: 70%, cervicale spondylose: 66%, angst/hyperventilatie: 32%, slechte visus: 15%).1 De Haan stelt dat met de door haar genoemde middelen verbetering kan worden bereikt bij patiënten met klachten van duizeligheid. Dit lijkt een punt dat zeker de moeite waard is te onderzoeken.

De door ons beschreven screening van ouderen heeft als doel de mensen die zich (nog) niet bewust zijn van een stoornis of zij die het nog niet nodig vonden er iets aan te doen, te bewegen er wel iets aan te doen. Er moet voor de oudere duidelijke winst zijn als de stoornis eerder wordt opgespoord dan wanneer de klacht pas op het spreekuur aan de orde zou zijn gekomen.

Als mocht blijken dat screening van ouderen op de in het artikel geselecteerde aandoeningen zinvol is en men beslist dat een dergelijke screening wordt ingevoerd, zal ook aandacht moeten worden besteed aan het aantal extra verwijzingen naar de tweede lijn. Er zal dan rekening moeten worden gehouden met het mogelijk langer worden van de wachtlijsten. Daarnaast zal ook aandacht moeten worden besteed aan aspecten zoals de begeleiding na het aanmeten van een gehoorapparaat. Gebeurt dit niet dan is de kans groot dat bij degenen die via een screeing zijn ‘overgehaald’ iets aan het gehoor te doen en bij wie een apparaat niet direct bevalt, het apparaat snel in een la belandt, waar het vervolgens nooit meer uitkomt.