Succesvolle harttransplantatie bij langdurig beademde patiënten

Utrecht, december 1996,

Brouwer et al. beschrijven 3 patiënten met ernstig hartfalen bij wie met succes een harttransplantatie werd verricht terwijl zij al langere tijd werden beademend (1996;2353-5). Gesuggereerd wordt dat de Nederlandse harttransplantatiecentra zich minder rigide dienen op te stellen ten aanzien van de criteria voor selectie van donors en recipiënten. De discussie spitst zich ons inziens toe op 3 punten: (a) het gebruik van harten van donors ouder dan 55 jaar; (b) verruiming van de indicatiestelling tot patiënten die beademd worden; (c) de consequenties van deze ontwikkeling voor het transplantatiebeleid in Nederland.

De auteurs leggen de nadruk op uitbreiding van het donorpotentieel door middel van het gebruik van harten van oudere donors. Niet vermeld is dat slechts bij 1van de 3 patiënten gebruikgemaakt is van een hart van een donor ouder dan 55 jaar. Bij de andere 2 was het hart afkomstig van een donor jonger dan 55 jaar, maar bestonden er naar de huidige inzichten medische contra-indicaties (zoals uitgebreide atherosclerose in de kransslagaders, evidente wandbewegingsstoornissen, langdurig bestaande hypertensie en serologisch aangetoonde hepatitis C). Verhoging van de donorleeftijd zal ons inziens nauwelijks bijdragen aan het oplossen van het donortekort. In 1995 werd geen enkel hart van een Nederlandse donor boven de 55 jaar gebruikt voor transplantatie in het buitenland.1

Uit de gegevens van de ISHLT blijkt dat een hogere donorleeftijd een statistisch significante risicofactor vormt voor vroegtijdig overlijden, zowel vroeg als laat na harttransplantatie (relatief risico voor 3-jaarssterfte bij een donorleeftijd van 35-45 jaar: 1,32; bij donorleeftijd > 55 jr: 2,11; p = 0,0034).2

De in het artikel vermelde export van donorharten naar het buitenland betreft merendeels harten van kinderen of van donors met een klein postuur, waarvoor op dat moment in Nederland geen geschikte recipiënt aanwezig was, of harten van donors met belangrijke medische contra-indicaties. Wij betwijfelen dan ook ernstig of verhoging van de donorleeftijd alléén tot een wezenlijke toename van het aantal bruikbare donorharten zal leiden.

Chronische beademing wordt beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor harttransplantatie. Zeker is dat hierdoor het perioperatieve risico toeneemt. In het door de auteurs aangehaalde overzichtsartikel van de Transplant Cardiologists Research Database Group in Birmingham (VS) wordt vermeld dat de 3-maandsoverleving bij patiënten die beademd werden voor de transplantatie slechts 65&percnt; bedroeg, tegenover 90&percnt; bij degenen zonder beademing.3 Ook uit de recente gegevens van de ISHLT blijkt dat beademing een belangrijke risicofactor is voor sterfte in het 1e jaar na harttransplantatie (relatief risico: 2,38; p < 0,001).2 Bovendien is harttransplantatie een zeer ingrijpende behandeling, waarvan de feitelijke operatie slechts een relatief klein onderdeel vormt. In het traject na de operatie treden de meeste problemen op, die niet op chirurgisch gebied liggen. Zelfdiscipline en een levenslange intensieve coöperatie van de patiënt zijn vereist. Het is dan ook van wezenlijk belang dat de patiënt hierover goed geïnformeerd wordt en in de besluitvorming kan participeren. In een toestand van sedatie is dat onmogelijk en bovendien is er dan geen uitspraak mogelijk over eventuele cerebrale beschadiging als gevolg van hemodynamische problemen.

Uit oogpunt van transplantatiebeleid is het van groot belang dat bij 2 van de 3 beschreven patiënten sprake was van een gecompliceerd verlopen hartoperatie, waarbij het niet mogelijk bleek de patiënten van de beademing te ontwennen. Indien een dergelijke voorgeschiedenis als een nieuw indicatiegebied voor harttransplantatie geaccepteerd wordt, zal dit verstrekkende consequenties hebben. Alle hartchirurgische centra worden met dit probleem geconfronteerd. Bij al deze, meestal niet vervoerbare, patiënten zou een harttransplantatie overwogen moeten worden. Dit zou betekenen dat in beginsel alle hartchirurgische centra de bevoegdheid zouden moeten hebben bij zulke patiënten tot harttransplantatie over te gaan. Geschat wordt dat het om 40-50 patiënten per jaar in Nederland gaat; op jaarbasis een verdubbeling van de vraag naar donorharten. Bovendien zouden deze patiënten met voorrang behandeld moeten worden. De consequentie hiervan is dat er voor de op reguliere wijze gescreende en geaccepteerde harttransplantatiepatiënten geen donorhart meer beschikbaar komt en zij dus zullen overlijden op de wachtlijst. Patiënten met een aantoonbaar slechtere prognose na harttransplantatie zullen dan voorgaan op patiënten met een betere prognose.

Bij de introductie van harttransplantatie in Nederland is door de overheid groot belang gehecht aan effectiviteit en kosten-effectiviteit van het programma. Dit heeft geresulteerd in het stringente, maar goed gefundeerde gemeenschappelijke indicatiestelling- en selectieprotocol. Verruiming van de donor-en acceptorcriteria zal leiden tot een toename van volume en kosten met afname van de effectiviteit. Aan de overheid de taak om aan te geven waar de grenzen dienen te liggen.

Groningen, januari 1997,

In de kritiek van de harttransplantatiecentra uit Rotterdam en Utrecht blijft onvermeld dat er een verschil bestaat in de maximale donorleeftijd tussen de 2 centra, namelijk 45 jaar in Rotterdam en 55 jaar in Utrecht. Beide Nederlandse donorharten, gebruikt bij de door ons beschreven patiënten, werden in de eerste plaats wegens een donorleeftijd hoger dan 45 jaar (respectievelijk 47 en 52 jaar) afgewezen door Rotterdam, één donor was 57 jaar en afkomstig uit het buitenland. Het is juist dat een hogere donorleeftijd gepaard gaat met een gering hoger risico (figuur),1 maar desondanks kunnen zo wel veel meer patiënten een transplantatie ondergaan.

Bredée et al. stellen dat verhoging van de donorleeftijd niet substantieel zou bijdragen aan het donorpotentieel, maar alleen al in 1995 werden 24 van de 65 beschikbare donorharten in Nederland geëxporteerd; in dat jaar werden er 7 geïmporteerd.2 De redenen voor export betroffen vaak een combinatie van factoren (G.Persijn, schriftelijke mededeling, 1996). Van de 24 werden er 10 geëxporteerd wegens een spoedaanvraag vanuit het buitenland, 6 wegens een ‘medische reden’ en 6 wegens capaciteitsproblemen. Vijf donors waren jonger dan 16 jaar; derhalve een minderheid (zoals bekend worden in Nederland geen kinderharttransplantaties verricht). Te hoge donorleeftijd was maar eenmaal reden voor export (de donor was 55 jaar). Ten onrechte wordt hieruit de conclusie getrokken dat verhoging van de donorleeftijd weinig soelaas biedt. Juist omdat in Nederland de leeftijdsgrens 55 jaar is, worden oudere multiorgaandonors niet voor harttransplantatie bij Eurotransplant aangemeld door de transplantatiecoördinators en hun harten daarom ook niet geëxporteerd. Toch zijn deze donors wel aanwezig, zo blijkt uit bestudering van de cijfers van Eurotransplant. In 1995 waren in de Eurotransplantregio (Duitsland, Oostenrijk en de Benelux) 1620 multiorgaandonors beschikbaar, van wie 350 (22&percnt;) ouder dan 55 jaar. Van deze 350 multiorgaandonors werd van 43 het hart gebruikt (12&percnt;; 95&percnt;-betrouwbaarheids interval: 9-16). In Nederland waren in datzelfde jaar 55 multiorgaandonors ouder dan 55 jaar. Bij toepassing van de Eurotransplantpercentages op de 55 Nederlandse multiorgaandonors zou dit resulteren in 5 tot 9 harten die geschikt kunnen zijn voor transplantatie.

Daar staat tegenover dat 3 maal een hart werd geëxporteerd omdat geen geschikte ontvanger op de wachtlijst stond. In alle 3 gevallen had de donor de (weinig voorkomende) bloedgroep AB. Bij een grotere wachtlijst zou de kans echter groter geweest zijn dat er wel een ontvanger op had gestaan van de bijpassende lengte en bloedgroep. Hier wreekt zich de beperkte toegang tot de wachtlijst, door het restrictieve acceptatiebeleid, waardoor het aantal mogelijke koppelingen tussen donor en ontvanger beperkt is.

Kwantificering van het aantal potentiële volwassen donorharten leidt tot de volgende optelsom: 6 waren afgewezen om ‘medische redenen’ en in het buitenland gebruikt, 9 potentiële donors waren ouder dan 55 jaar, 3 hadden bloedgroep AB (geen recipiënt) en 7 maal waren er capaciteitsproblemen. Zo komen wij op 25 niet-gebruikte donorharten in Nederland in 1995.

In het artikel van Bourge et al. blijkt uit de enkelvoudige regressieanalyse dat de 3-maandsoverleving bij beademde patiënten 65&percnt; was, tegen 90&percnt; bij die zonder beademing.3 Het enkelvoudige karakter van de analyse maakt dat deze percentages uit de context van de overige risicofactoren zijn gelicht. Uit de multipele logistische regressieanalyse daarentegen bleek dat de voorspelde overleving na 1 jaar bij beademde patiënten 80&percnt; was versus 95&percnt; bij niet-beademde patiënten (p = 0,09). In de multipele regressieanalyse wordt rekening gehouden met andere risicofactoren die van invloed zijn op de overleving en het kleinere verschil moet daarom verklaard worden door andere risicofactoren die tegelijkertijd aanwezig zijn. In afwezigheid van andere risicofactoren is beademing per se dan geen absolute contra-indicatie. Andere risicofactoren hebben wij zorgvuldig uitgesloten.

Het argument dat de patiënt niet vooraf is geïnformeerd over de transplantatie en daarom geen transplantatie zou mogen krijgen, gaat in onze ogen mank. In de eerste plaats is hetero-anamnestisch uitvoerig beoordeeld of de patiënt in principe voor transplantatie in aanmerking komt. Ten tweede zijn er vele andere situaties waarin patiënten niet in staat zijn om uitvoerig te communiceren over een beoogde behandeling die mogelijk tot blijvende invaliditeit leidt, zoals bij verkeersslachtoffers en na cerebrovasculaire accidenten. Een dergelijk argument geldt ook voor levertransplantatie bij coma hepaticum en voor alle vormen van transplantatie bij kinderen. Ook gezien de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is bewusteloosheid geen reden om patiënten behandeling te onthouden.

Bredée et al. signaleren terecht dat meer patiënten in ons land potentieel in aanmerking komen voor deze transplantatie-indicatie (langdurige beademing), waarbij zij betwijfelen of harttransplantatie overal in Nederland haalbaar is. Als door omstandigheden harttransplantatie niet overal mogelijk is, dan is dat op medisch-ethische gronden geen enkele reden om patiënten bij wie dat wél mogelijk is, behandeling te onthouden. Om het aantal donororganen echter nog verder te vergroten zou de nieuwe donorwetgeving wel eens van groot belang kunnen zijn.

De kosten-effectiviteit van deze en andere behandelingen is natuurlijk van belang, maar is niet het enige doel en mag geen oorzaak zijn van stilstand en verstarring. Het aantal harttransplantaties in Nederland is al jaren stabiel laag, maar in feite is het kunstmatig laag gebleven in het licht van de wereldwijde ontwikkelingen, terwijl de bevolking groeit en de verspreiding van de cardiologische zorg gaandeweg is geoptimaliseerd.

De overheid tenslotte is niet degene die de medisch-inhoudelijke grenzen dient te bepalen. Deze taak komt ons als beroepsgroep toe en die mogen wij niet uit de weg gaan. Het is ook onze taak om de hele groep potentiële kandidaten voor harttransplantatie die zorg te bieden die hun toekomt en niet om alleen maar tot de verbeelding sprekende overlevingspercentages na transplantatie te produceren.