De 'Depressieherkenningsschaal': een hulpmiddel bij het diagnosticeren van depressie in de huisartspraktijk

Utrecht, oktober 1996,

Van Marwijk et al. (1996;2127-31) concluderen naar aanleiding van hun onderzoek dat de ‘Depressieherkenningsschaal’ (DHS) een bruikbaar hulpmiddel is bij de diagnostiek van depressie in de huisartspraktijk. In die gevallen waarin de huisarts aan een depressie denkt, is de voorspellende waarde van de DHS 54% (bij een afkappunt van 4). Dit lijkt een redelijke score. Als echter de voorspellende waarde van het oordeel van de huisarts mede in beschouwing wordt genomen, is het resultaat toch wat mager. Van de 43 patiënten van wie de huisarts dacht dat zij een depressie hadden, bleken er 13 inderdaad een depressie te hebben: een voorspellende waarde derhalve van 30%. De diagnostische winst van de DHS is dus slechts 24% (54-30).

Het zou mijns inziens beter zijn als de huisarts, zodra hij aan een depressie denkt, de NHG-standaard ‘Depressie’ of de samenvatting ervan (het geplastificeerde kaartje) ter hand neemt.1 In de anamneseparagraaf staan immers alle van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-criteria afgeleide symptomen genoemd, aan de hand waarvan de huisarts direct de aanwezigheid en de ernst van een depressie kan bepalen.

Leiden, december 1996,

Ons onderzoek ging over de feitelijke vragen om diagnostische criteria voor depressie mee te beoordelen en niet over de waarde van die criteria. De door de NHG-standaardcommissie Depressie zelf ontworpen vragen hebben tot doel beoordeling van een bepaald criterium mogelijk te maken. Of deze vragen voldoen aan bijvoorbeeld psychometrische normen is niet eerder onderzocht. Het beschreven project was de aanzet tot een dergelijke evaluatie.

De huisartsen die aan dit deel van het onderzoek deelnamen, hadden een speciale belangstelling voor depressie en hadden ook een specifieke training gekregen in de diagnostiek. De voorspellende waarde van hun ‘vermoeden van depressie’ kan daarom hoger zijn geweest dan gebruikelijk. Een hoger afkappunt geeft een grotere diagnostische winst: 37% bij een score van 6 of meer. Of dit voldoende of onvoldoende is, hangt af van de arts die dit soort vragen gebruikt. Zoals in de beschouwing van ons artikel aangegeven is, verdienen de voorspellende waarde van de DHS en het oordeel van de huisarts nader onderzoek.

Venray, november 1996,

Wij zijn van mening dat Van Marwijk et al. in hun artikel niet aantonen dat de DHS valide is, hetgeen door hen niet duidelijk wordt vermeld. Daarnaast is er onzes inziens sprake van enkele methodologische tekortkomingen, die wij noemen in de volgorde waarin ze in het artikel voorkomen:

– De op schattingen in de literatuur gegronde verwachting van de auteurs dat met de combinatie van de DHS en de mening van de aan het onderzoek deelnemende huisartsen weinig patiënten met een ernstige depressie gemist zouden worden, is een vooronderstelling die niet op waarheid wordt onderzocht.

– Het insluitingscriterium voor deelname aan het onderzoeksinterview (de gouden standaard?) was de combinatie van een score ≥ 2 op de DHS en de beoordeling van de huisarts (het al dan niet denken aan depressie bij de beoordeling van de betreffende patiënt). De niet onderzochte overige 138 patiënten hadden kunnen dienen als controlegroep.

– De hoge sensitiviteit en specificiteit van de eerste 4 respectievelijk de daaropvolgende 5 vragen van de DHS worden door de auteurs onvoldoende onderbouwd. De betreffende tabel 5 geeft te veel ruimte voor de eigen interpretatie van de lezer.

– De huisartsen die deelnamen aan het eerste deel van het onderzoek hadden blijkens eerder onderzoek een speciale belangstelling voor depressie. Op grond hiervan vormen zij geen representatieve groep huisartsen.

– De opmerking dat het ‘Diagnostisch interview schema’ (DIS) mogelijk tot een onderschatting van de ernst van symptomen zou leiden, wordt niet onderbouwd. Het DIS is een betrouwbaar en valide instrument, maar is dusdanig bewerkelijk dat het niet bruikbaar is in de huisartspraktijk.

– Door de auteurs wordt de indruk gewekt dat de ‘Hamilton rating scale for depression’ (HRSD) bij het interview gebruikt wordt voor het diagnosticeren van depressie, terwijl deze schaal slechts gebruikt mag worden voor het vaststellen van de ernst van de depressie nadat deze diagnose is gesteld. Tevens is bekend dat de HRSD voor patiënten met somatische klachten een overschatting geeft.

– Het is onduidelijk hoe de auteurs tot hun constatering: ‘Hoe hoger de score (op de DHS), des te meer aanwijzingen voor depressie’ komen.

– Via welke methode de auteurs de voorspellende waarde van de DHS berekenen (tabel 5), wordt niet vermeld.

– In tegenstelling tot wat de auteurs beweren, zijn de diverse correlaties tussen de DHS en de ‘Symptom checklist’ (SCL)-90 niet dusdanig sterk dat deze de soortgenootvaliditeit ondersteunen. De interne consistentie is eveneens te gering. Deze conclusie wordt echter aan de alerte lezer overgelaten.

– De auteurs vermelden in hun beschouwing dat de onderzoeksgroepen klein zijn en merken onder andere op dat aanvullingen op hun onderzoek nog aandacht verdienen. Vervolgens trekken zij conclusies betreffende de toepasbaarheid van deze DHS die, zeker gezien het door hen geformuleerde onderzoeksdoel, (te) ver gaan.

Wij waarderen zeer de inspanningen van de onderzoekers om een DHS te maken die bruikbaar is in de huisartspraktijk. Gezien de genoemde punten kunnen wij jammer genoeg slechts één van de conclusies van de auteurs onderschrijven, namelijk dat er een voor de hand liggend en in principe perfect alternatief voor de DHS is: vragen naar sombere stemming en (of) verlies van interesse of plezier.

Leiden, december 1996,

Een aantal van de relativeringen van Van den Heuvel en Sijben ten aanzien van de generaliseerbaarheid van onze bevindingen hebben wij in de beschouwing van ons artikel aangekaart, maar deze kans om de resultaten nogmaals te nuanceren grijpen wij graag aan. Het beoordelen van de validiteit van een hulpmiddel betekent: nagaan of het meet wat men beoogt te meten. In ons artikel beoordeelden wij (zoals dat in de literatuur veelvuldig gebeurt) de soortgenootvaliditeit van de DHS met de SCL-90 en de HRSD. De vraag was dus: ‘Meet de DHS iets wat ook met die andere depressievragen wordt gemeten?’ Op grond van de gevonden samenhangen concludeerden wij dat er aanwijzingen zijn dat deze vraag bevestigend beantwoord kan worden. Of de gevonden correlaties (ook voor de interne consistentie) sterk of zwak zijn, is uiteindelijk een kwestie van smaak. In de literatuur wordt hierover verschillend gedacht.

– De veronderstelling dat er met de combinatie van de DHS en de mening van de aan het onderzoek deelnemende huisartsen weinig patiënten met een ernstige depressie gemist zouden worden, was – zoals aangegeven – gebaseerd op de literatuur en ingegeven door praktische overwegingen. In het artikel geven wij ook niet aan dat wij deze vooronderstelling op waarheid hebben willen of kunnen toetsen.

– De 138 patiënten hadden inderdaad als controlegroep kunnen dienen (praktische beperkingen maakten dit onmogelijk).

– De opmerking over de hoge sensitiviteit en specificiteit van de genoemde DHS-vragen is gebaseerd op bevindingen met de oorspronkelijke Engelse versie.

– In het verslag is vermeld dat er sprake was van een bijzondere groep huisartsen, maar het kan hier nogmaals benadrukt worden.

– Het DIS wordt door leken afgenomen en staat of valt met de antwoorden die een patiënt op sterk gestructureerde vragen geeft. Of depressieve patiënten altijd goed in staat zijn om de geschiedenis van hun geestelijke gezondheid, zoals de DIS die pretendeert te meten, goed te registreren, betwijfel ik op grond van ervaring met zo'n 300 patiënten.

– De diagnose is niet met de HRSD gesteld.

– De constatering: ‘Hoe hoger de score (op de DHS), des te meer aanwijzingen voor depressie’ is gebaseerd op de oorspronkelijke Engelse publicatie.

– Hoe de voorspellende waarde van de DHS berekend is, komt in de beschouwing aan de orde.