De plaats van perinucleaire antistoffen tegen het cytoplasma van neutrofiele granulocyten (p-ANCA) bij de diagnostiek van vasculitis en chronische inflammatoire ziekten

Zwolle, oktober 1996,

Franssen et al. geven een helder overzicht (1996;2076-82), maar hun conclusie dat het bepalen van ANCA alleen klinische waarde heeft bij een duidelijk vermoeden op vasculitis doet onvoldoende recht aan de waarde van deze serologische bepaling in de differentiële diagnostiek van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn.1 Zeer recent onderzoek onderstreept de waarde van de p-ANCA-bepaling bij het maken van dit onderscheid.

In het voorbeeld gegeven in figuur 2 van het artikel wordt uitgegaan van de achterafkans op colitis ulcerosa weergegeven als functie van de voorafkans bij patiënten met chronische diarree. Indien was uitgegaan van de achterafkans op colitis ulcerosa weergegeven als functie van de voorafkans bij patiënten met chronische idiopathische inflammatoire darmziekten zou de kans bij een positieve p-ANCA-uitslag stijgen van 48 naar 74%. Indien de test gecombineerd wordt met een andere serologische test voor opsporing van de ziekte van Crohn, kan dit percentage zelfs stijgen tot 89.2 Gezien de verschillen in prognose en behandeling van deze inflammatoire darmziekten wordt de p-ANCA-test door gastro-enterologen dan ook vooral gebruikt voor het onderscheid tussen deze twee ziekten. Dit onderstreept het door auteurs onderschreven belang van het kennen van de populatie patiënten; niet alleen de voorafkans voor het hebben van de ziekte is van belang, ook de prevalentie van p-ANCA binnen de groep patiënten met chronische idiopathische inflammatoire darmziekten in een regio bepaalt de waarde van de test.3

Voorts lijkt binnen de groep van idiopathische inflammatoire darmziekten het herkennen van het antigeen waartegen de p-ANCA gericht zijn van minder belang: immers, in tegenstelling tot de c-ANCA bij de ziekte van Wegener is er geen relatie tussen titerhoogte en uitbreiding of activiteit van de ziekte. Wel kan deze antistof bij darmziekten worden gebruikt als merker van verstoorde immunoregulatie, van mogelijke verhoogde genetische gevoeligheid en wordt de hypothese ondersteund dat de inflammatoire ziekten heterogene ziekten zijn.1 Waar Franssen et al. concluderen dat men bij elke positieve p-ANCA-uitslag op zoek dient te gaan naar het doelwitantigeen met een antigeenspecifieke test, gaan zij voorbij aan de veelbelovende resultaten van onderzoek naar de verschillen in distributie van (sub)klassen immunoglobulinen. De gevonden p-ANCA bij idiopathische inflammatoire darmziekten zijn verschillend van die bij vasculitis en dit wijst op mogelijk belangrijke verschillen in immuunregulatie.45 De recente publicatie van Vasiliauskas et al. onderstreept dat binnen de groep van idiopathische inflammatoire darmziekten de oude indeling colitis ulcerosa versus ziekte van Crohn mogelijk achterhaald lijkt, daar met behulp van moderne technieken (serologische merkstoffen zoals p-ANCA, genetische merkstoffen zoals tumornecrosisfactor) en van beter gedefinieerde klinische graadmeters, een betere definitie van klinisch belangrijke subgroepen mogelijk wordt met implicaties voor prognose en therapie.6

Groningen, november 1996,

Terecht stelt collega Oudkerk Pool dat een p-ANCA-uitslag behulpzaam kan zijn bij de differentiatie tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn bij patiënten bij wie op grond van klinisch beeld en endoscopisch onderzoek reeds de diagnose ‘chronische inflammatoire darmziekte’ is gesteld. In een dergelijke patiëntengroep steeg bij een positieve p-ANCA-uitslag de achterafkans op colitis ulcerosa met 25% tot 73%.1 Indien wij dit vergelijken met de constatering dat bij 90% van de patiënten met een chronische inflammatoire darmaandoening waarbij het colon is aangetast het onderscheid tussen colitis ulcerosa en ziekte van Crohn gemaakt kan worden zonder serologisch onderzoek,2 lijkt de meerwaarde van de ANCA-test voor de differentiatie tussen beide ziektebeelden echter beperkt.

De p-ANCA zijn helaas niet specifiek voor een bepaalde ziekte en komen behalve bij patiënten met vasculitis van de kleine bloedvaten en chronisch inflammatoire aandoeningen ook voor bij patiënten met reumatoïde artritis, auto-immuunleverziekten, bepaalde infecties en zelfs bij 5% van gezonde bloeddonoren.3 Vasculitis onderscheidt zich van de andere aandoeningen waarbij p-ANCA voorkomen doordat het doelwitantigeen van de antistoffen gekarakteriseerd is. De specificiteit van antimyeloperoxidase- en anti-elastase-antistoffen voor vasculitis is vele malen hoger dan die van p-ANCA. Hierop baseren wij onze conclusie dat men bij elke positieve p-ANCA-uitslag op zoek dient te gaan naar het doelwitantigeen en dat momenteel alleen die p-ANCA-positieve sera die gericht zijn tegen myeloperoxidase en elastase van betekenis zijn in de differentiële diagnostiek bij de individuele patiënt. Dat binnen de patiëntengroep met een reeds bewezen chronische inflammatoire darmaandoening verschillen bestaan in de prevalentie van p-ANCA en in de immunoglobuline (sub)klassen van deze antistoffen, doet hieraan volgens ons niets af.