Verwijsredenen van huisartsen en verloskundigen in Amsterdam bij (dreigende) miskraam gespiegeld aan de standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Hulsberg, oktober 1996,

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van het artikel van Fleuren et al. over verwijsredenen bij (dreigende) miskraam (1996;1956-9) en het commentaar daarop van Flikweert (1996;1935-9) en van Essed (1996;1939-40). Ik ben van mening dat de discussie zich te veel toespitst op wat in dit geval wetenschappelijk verantwoord handelen is. Het grote verschil tussen het beleid zoals dat wordt voorgestaan in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het handelen in de dagelijkse praktijk wordt naar mijn mening niet veroorzaakt door het niet onderschrijven van de wetenschappelijke argumenten, aangedragen in de standaard, maar veel meer door de discrepantie tussen het beleid, omschreven in de standaard en de verwachtingen van de zwangere vrouw. Zwangerschap is één van de belangrijkste perioden uit het leven van een vrouw. Wanneer hierbij iets dreigt mis te gaan, wordt dit door de meeste vrouwen als een alarmsymptoom gezien. Dit blijkt ook uit de cijfers van Fleuren et al.: 86% van de vrouwen ziet bloedverlies tijdens de zwangerschap als een verschijnsel waarvoor met spoed medisch onderzoek vereist is, ook al is de hoeveelheid verloren bloed bij 69% van hen minder dan bij een normale menstruatie. In een tijd waarin bij veel normaal verlopende zwangerschappen één of meer echografische onderzoeken worden verricht, verwacht een zwangere vrouw met vaginaal bloedverlies mijns inziens terecht dat er bij haar een echogram wordt gemaakt, om de periode van angst en onzekerheid zoveel mogelijk te bekorten.

De conclusie van Flikweert dat niet de NHG-standaard, maar het beleid van de huisarts, verloskundige en gynaecoloog dient te worden omgebogen naar ‘evidence-based medicine’ is wetenschappelijk gezien juist, maar deze beperking is aan een vrouw met een (dreigende) miskraam niet uit te leggen zolang er nog zeer ruimhartig onnodige echografieën (‘pretecho's’) worden verricht. Het zoveel mogelijk wegnemen van angst en onzekerheid bij deze groep vrouwen valt volgens mij niet onder medicalisering. Wel moeten wij proberen het aantal curettages bij miskramen te beperken. Het is daarom interessanter om na te gaan of het aantal curettages afneemt wanneer huisarts en verloskundige in eigen beheer een echografie kunnen laten verrichten, zonder verwijzing naar de gynaecoloog.

Nijkerk, oktober 1996,

Collega Braken geeft vooral aan dat er discrepantie bestaat tussen het – wetenschappelijk gefundeerde – beleid en de verwachtingen van de zwangere vrouw. Achteraf is in mijn commentaar wellicht onvoldoende uit de verf gekomen dat een vrouw met bloedverlies in het begin van haar zwangerschap van de huisarts mag verwachten dat hij haar alarmsignaal serieus neemt. Terecht merkt Braken op dat vrouwen bloedverlies als alarmsignaal opvatten. Mijns inziens behoort de huisarts dit signaal dan ook als zodanig te (h)erkennen en zoals steeds bij alarmsignalen deugdelijk onderzoek te doen.

De NHG-standaard geeft aan dat in ieder geval behalve een nauwkeurige anamnese ook een gynaecologisch onderzoek noodzakelijk is om de diagnose ‘dreigende miskraam’ aannemelijk te maken en af te grenzen van calamiteiten zoals extra-uteriene graviditeit en in zeldzame gevallen molazwangerschap. Door te verwijzen voor echografisch onderzoek (al dan niet vaginaal, al dan niet in eigen beheer van de huisarts) zonder voorafgaand onderzoek om calamiteiten uit te sluiten en de diagnose ‘dreigende miskraam’ aannemelijk te maken, speelt de huisarts niet goed in op hulpvraag van de vrouw met bloedverlies in het begin van de zwangerschap. De onderzoeksgegevens van Fleuren et al. geven aan dat 59% van de verwezen vrouwen niet werd onderzocht.

Braken merkt op dat gezien het gemak van het aanvragen van echografie bij een normaal verlopende zwangerschap (‘pret-echo’) vrouwen met bloedverlies in het begin van een zwangerschap echografisch onderzoek verwachten.

Interessante gegevens over de verwachtingen van huisartsen en bevolking met betrekking tot echografisch onderzoek bij normale zwangerschap zijn te vinden in een NIPO-enquête.12 Op het NHG-congres ‘Huisarts en zinvol handelen’ in 1994 werd de uitkomst van deze enquête bekendgemaakt. Hieruit bleek dat 96% van de huisartsen het maken van een echo bij een normaal verlopende zwangerschap onnodig vond, 47% van de huisartsen verwachtte dat de bevolking dit niet nodig zou vinden, waar 57% van de bevolking het maken van een echo inderdaad ook medisch niet zinvol achtte. Het lijkt mij dat in ieder geval het aantal echografieën bij normale zwangerschap met enige uitleg van de kant van de huisarts omlaag kan.

Amsterdam, oktober 1996,

Graag sluiten wij ons aan bij de opmerking van collega Braken dat een (dreigende) miskraam een zeer ingrijpende gebeurtenis is voor de vrouw. Aandacht voor de emotionele kant is van groot belang. Het NHG benoemt voorlichting en begeleiding als één van de centrale punten uit de standaard.1 De standaard noemt emotionele problemen een reden om tot echografisch onderzoek over te gaan.2

Echografisch onderzoek kan de vrouw zekerheid verschaffen, maar echografie alléén is onvoldoende. Goede begeleiding en uitleg over de oorzaak en het verloop van de klachten blijven essentieel. Aan de patiënten in het door ons beschreven onderzoek werd na 4 weken een beoordeling van de verleende zorg gevraagd. Van deze patiënten vond een opmerkelijk hoog percentage (45%) dat de zorg door de tweede lijn zou kunnen verbeteren (niet in het artikel beschreven). Het vaakst werd genoemd dat de bejegening zou kunnen verbeteren door meer aandacht en tijd aan de vrouw te besteden. Als tweede werd genoemd het beter informeren van de vrouw over de oorzaak, het verloop en een eventuele behandeling van de klachten. Van de patiënten die door de huisarts verwezen waren, vond 23% dat de zor zou kunnen verbeteren. Betere informatie en (betere) nazorg na de miskraam werden hier als belangrijkste punten genoemd. De patiënten die door de verloskundige verwezen waren, noemden geen punten van verbetering. Verder is niet te achterhalen of de patiënten die op eigen initiatief naar ons ziekenhuis kwamen hiermee impliciet aangaven dat zij vonden dat het beleid door de huisarts of de verloskundige verbeterd zou kunnen worden.

Verwijzing wegens (dreigende) miskraam is altijd min of meer acuut. De patiënten moeten in het ziekenhuis ergens ingepast worden. Een deel van de patiënten krijgt goed nieuws omdat de zwangerschap intact is. Wanneer er slecht nieuws is, slagen de hulpverleners er dikwijls niet in om daar op de juiste manier mee om te gaan. Mogelijkerwijs voelen patiënten zich dan te routineus behandeld en komt de verstrekte informatie onvoldoende over.

Braken veronderstelt dat een zwangere vrouw met vaginaal bloedverlies echografisch onderzoek verwacht, maar onderzoek naar de wensen van patiënten bij (dreigende) miskraam is (nog) nauwelijks voorhanden. Afgezien van ons onderzoek is er een prospectief registratieonderzoek van het Onderzoekscentrum 1e-2e lijn onder 86 huisartsen en 56 verloskundigen die 12 maanden de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ hebben gevolgd. Aan de betreffende patiënten werd een oordeel over het gevoerde beleid gevraagd. Het onderzoek onder de patiënten zal antwoord moeten geven op de vraag wat vrouwen verwachten en wensen van hun huisarts of verloskundige en hoe zij de begeleiding evalueren wanneer huisarts of verloskundige volgens de standaard werkt. De gegevens worden momenteel geanalyseerd.

Maastricht, oktober 1996,

De reactie van collega Braken illustreert treffend dat een wetenschappelijke basis slechts één van de voorwaarden is waaraan een goede standaard moet voldoen, wil deze gedragen worden door medische hulpverleners én patiënten. Ik deel zijn mening dat het in de standaard voorgeschreven restrictieve echografische beleid in deze tijd moeilijk aan een goed geïnformeerde patiënte valt uit te leggen.

Terecht refereert Braken aan de toenemende mogelijkheden voor werkers in de eerste lijn om in eigen beheer echoscopisch onderzoek te (laten) verrichten. Ten tijde van het opstellen van de betreffende NHG-standaard (1989) was dit wellicht minder gangbaar. Mogelijk heeft dat een rol gespeeld bij de onderwaardering van dit diagnosticum bij het – waar mogelijk – bekorten van de periode van angst en onzekerheid bij de zwangere vrouw en haar partner.

Verder deel ik de mening van Braken over de wenselijkheid van beperking van het aantal curettages bij miskramen. In mijn commentaar heb ik getracht een lans te breken voor multidisciplinaire protocollen onder verantwoordelijkheid van alle betrokken disciplines. Met een breed gedragen protocol kunnen grote individuele verschillen in medisch beleid worden geëlimineerd, ook wanneer patiënten verschillende echelons passeren.

Rotterdam, oktober 1996,

In de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ wordt gesteld dat na een of twee miskramen onderzoek naar de oorzaak ‘medisch niet geïndiceerd is; na drie of meer miskramen is specialistisch consult in feite medisch niet geïndiceerd (geen therapeutische consequenties, soms wel prognostische), desondanks vaak wenselijk.’

Deze standaard houdt geen rekening met de sinds 20 jaar in Nederland erkende indicatie voor chromosoomonderzoek van beide toekomstige ouders, als er tweemaal een spontane miskraam is geweest en indien een andere medische oorzaak niet aannemelijk is. Dit is ongeacht het aantal geboren kinderen van dit echtpaar.

Bij ongeveer 1 op 25-30 echtparen zal dan bij één van beide partners een numerieke of structurele chromosoomafwijking worden vastgesteld, bijvoorbeeld een gebalanceerde translocatie (met ‘gebalanceerd’ wordt bedoeld dat bij de translocatie geen chromosoommateriaal verloren is gegaan). Indien één der ouders een gebalanceerde translocatie heeft, kan dit consequenties hebben ten aanzien van de vruchtbaarheid in het algemeen: als een man drager is van een chromsoomtranslocatie is er niet zelden of onvruchtbaarheid of een verminderde vruchtbaarheid met een verhoogd risico op spontane abortus. Voorts is er bij zwangerschappen van dragers van een gebalanceerde translocatie een verhoogd risico op een spontane abortus (als een ongebalanceerde hoeveelheid erfelijk materiaal wordt overgedragen), op de geboorte van een kind met ernstige congenitale afwijkingen (als een ongebalanceerde hoeveelheid erfelijk materiaal wordt overgedragen en er tevens levensvatbaarheid is) en tevens de geboorte van een gezond kind (dat in een deel van de gevallen opnieuw drager van de gebalanceerde translocatie zal zijn).

Uiteraard is het vaststellen van een chromosomale afwijking bij een overigens gezonde ouder aanleiding tot het verstrekken van informatie over de oorzaak van de herhaalde miskramen, over de herhalingskansen en kansen op een gezond kind en over de keuzemogelijkheden ten aanzien van prenatale diagnostiek van een chromosoomafwijking. Ook is er dan een indicatie voor verder familieonderzoek bij familieleden van betrokken drager.

Alleen al dit aspect toont dat de mededeling dat ‘specialistisch consult (na drie of meer miskramen) in feite niet medisch geïndiceerd is’, een sterk verouderde weergave van de situatie betreft en geen recht doet aan in de Nederlandse gezondheidszorg erkende indicaties voor chromosomaal onderzoek bij herhaalde spontane abortus.