Patiëntgebonden onderwijs in de huisartspraktijk binnen de artsopleiding; het programma van de Rijksuniversiteit Limburg

Amsterdam, september 1996,

Er is discussie over de wenselijkheid om in het medisch curriculum de bijdragen van de huisartsgeneeskunde en de sociale geneeskunde in grotere mate inhoudelijk te combineren dan nu doorgaans het geval is, onder andere naar aanleiding van het overzicht dat collega Crebolder gaf van het huisartsgeneeskundig onderwijs in het Limburgse basiscurriculum (1996;1320-3). Daarbij wijst collega Post in deze kolommen op de overeenkomsten: de extramurale geneeskunde is de verantwoordelijkheid van beide disciplines (). Crebolder benadrukt in zijn reactie de verschillen: huisartsgeneeskunde is primair een klinische discipline gericht op individuele patiënten, terwijl de sociale geneeskunde categorieën patiënten bestudeert.

Beide auteurs geven ons inziens juiste algemene karakteriseringen van elkaars vak, maar blijven daarmee helaas op een nogal abstract niveau steken. Wij menen dat de discussie over de wenselijkheid van combinatie in het onderwijs gebaat is met het geven van een aantal concrete mogelijkheden. Per faculteit kan men ‘op de werkvloer’ bezien welke onderwerpen zich lenen voor samenwerking tussen de twee disciplines in colleges, werkgroeponderwijs, wetenschappelijke stages of (keuze)co-assistentschappen.

Bij tenminste de volgende thema's kunnen beide disciplines een zinvolle inbreng hebben: zorg voor specifieke groepen (ouderen, allochtonen en drugsverslaafden); probleem van arbeidsongeschiktheid; groepsgerichte primaire en secundaire preventie in de huisartspraktijk; eerstelijnsgezondheidszorg in de grote steden; ontwikkelingen in extra- en transmurale samenwerkingsvormen; bewaking en bevordering van de kwaliteit van zorg; patiëntenparticipatie, klacht- en tuchtrecht. Posts argument dat de meerderheid van de studenten te zijner tijd werk zal vinden in een extramurale discipline rechtvaardigt behandeling van deze specifieke onderwerpen in de basisopleiding. Samenwerking tussen huisarts- en sociale geneeskunde ligt daarbij naar onze mening voor de hand.

Tenslotte is ook bij het basisonderwijs in de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden niet alleen de bijdrage van ‘primary health care’-specialisten, maar ook die van sociaal-geneeskundigen én huisartsen aangewezen.

Maastricht, oktober 1996,

De reactie van De Vries et al. biedt de gelegenheid om de overeenkomsten en de verschillen tussen de huisartsgeneeskunde en de sociale geneeskunde met betrekking tot het onderwijs in de artsopleiding nader te preciseren.

Het niveau van de vorige briefwisseling was wellicht abstract, maar daarom niet minder fundamenteel. De genoemde thema's waarbij beide disciplines een zinvolle inbreng kunnen hebben, zijn zeker nuttig. Zoals al eerder aangegeven, kunnen op facultair niveau afstemming en wederzijdse participatie plaatsvinden. In afdelingen waarin de beide disciplines zijn ondergebracht, zoals bij de Vrije Universiteit te Amsterdam, zal dat gemakkelijk en vanzelfsprekend geschieden. Doordat het onderwijs bij de faculteit der geneeskunde van de Universiteit Maastricht (voorheen: Rijksuniversiteit Limburg) doorgaans multidisciplinair van opzet is, vinden die afstemming en participatie voortdurend plaats.

De kernvraag is in hoeverre het samengaan bepaald wordt door toevallige omstandigheden of door discipline-gebonden overeenstemming. Die twee elementen kunnen natuurlijk heel goed samengaan, zoals de briefschrijvers laten zien. Het extramurale werkveld is een gemeenschappelijk gegeven dat op zich van grote betekenis is. Het is geen toeval dat beide disciplines in één rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen beschreven worden.1 Maar dat laat onverlet dat er sprake is van een geheel eigen identiteit.

Stel nu dat een vakgroep huisartsgeneeskunde beheersmatig en ook in ruimtelijke zin wordt samengevoegd met een vakgroep interne geneeskunde. Niet ontkend kan worden dat er ten aanzien van de dagelijkse zorg voor (individuele) patiënten een aanzienlijke overlap bestaat, zeker waar het de polikliniek betreft. Er zijn argumenten om in deze tijd van transmurale bewegingen voor een dergelijke samenvoeging te kiezen. Het gevolg van een dergelijk samengaan zal zich zonder twijfel uiten in gemeenschappelijke onderwijs- en onderzoeksprogramma's. De onderscheiden grondbeginselen van de huisartsgeneeskunde en de interne geneeskunde blijven echter zoals ze zijn. In algemene zin geldt dat naarmate een discipline generalistischer is, er meer raakvlakken zijn met andere disciplines.

Mijn conclusie blijft dat het verstandig is voor alle partijen de waarde van het eerder beschreven onderscheid te erkennen en van daaruit naar afstemming en gezamenlijkheid te streven. De portee van de laatste alinea van de ingezonden brief ontgaat mij, ondanks mijn eigen ervaringen op dit terrein in die landen.

Groningen, oktober 1996,

Ik dank de collegae De Vries et al. voor hun ondersteuning om in de medische opleiding huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde als extramurale vakken gezamenlijk te laten optrekken. Dat combineren houdt mijns inziens zeker niet in dat wij naar een vervaging van de grenzen van elkaars gebied moeten streven. Er zijn overeenkomsten, maar er zijn ook duidelijke verschillen en die moeten goed aan de orde komen. Als oud-huisarts en nu werkende in de sociale geneeskunde is voor mij het grootste verschil het object van aandacht. Bij de huisarts is die aandacht op het individu gericht en bij de sociaal-geneeskundige op de populatie. Zelfs een consultatiebureau-arts, die toch met individuele kinderen en ouders heeft te maken, dient gericht te zijn op verbetering van de gezondheidstoestand van de populatie kinderen waarvoor hij of zij werkzaam is. Vanuit individuele signalen moet deze arts maatregelen treffen die op de hele populatie worden toegepast. De sociale geneeskunde houdt zich behalve met de populatie bezig met het systeem van de gezondheidszorg, de voorwaardenscheppende factoren om de individuele geneeskunde tot bloei te brengen.

Ondanks het verschil is er ook een grote overeenkomst. De huisarts houdt zich specifiek ook bezig met sociale factoren die de mens ziek maken. Arbeid, familieomstandigheden, lage sociale status en dergelijke spelen in beide disciplines een grote rol. De door De Vries et al. genoemde thema's waarin beide disciplines een inbreng kunnen hebben, lijken mij zinvol. Zeker op het gebied van de preventie zouden wij nog eens goed moeten kijken wie wat en op welk tijdstip moet doen. Of groepsgerichte preventie overigens in de huisartsgeneeskunde moet worden uitgewerkt, betwijfel ik nog aangezien dit niet past in de op het individu gerichte benadering. Dat is echter een detail. Voor mij geldt dat in de opleiding de student veel en veel meer duidelijk moet worden gemaakt dat 90% van de klachten extramuraal wordt afgewerkt en dat sociale factoren soms een veel grotere rol spelen dan lichamelijke. Daarenboven moet ook veel meer dan tot nog toe duidelijk worden gemaakt aan studenten dat geneeskunde binnen de context van een bepaalde maatschappelijke structuur wordt uitgeoefend; deze context bepaalt vaak de mogelijkheden. Huisartsen en sociaal-geneeskundigen kunnen dat prima duidelijk maken.

Groningen, juli 1996,

Crebolder et al. geven in hun artikel een prima overzicht van wat er in de opleiding in Limburg gebeurt ten aanzien van de huisartsgeneeskunde (1996;1320-3). Het is bijzonder verheugend dat de aandacht in de opleiding voor hetgeen zich buiten de muren van het ziekenhuis in het gezondheidsveld afspeelt, is toegenomen. Ook in Groningen is dat duidelijk het geval. De auteurs spreken over de begrippen ‘gerichtheid op de samenleving’ en ‘ervaring in de extramurale gezondheidszorg’. Het valt mij op dat er in het artikel met geen woord gerept wordt van samenwerking met de sociale geneeskunde als het erom gaat studenten iets te leren van wat er in het veld van de gezondheidszorg te koop is. Immers, bij het functioneren van de arts zijn de aspecten die te maken hebben met de maatschappij en het functioneren van het gezondheidszorgsysteem typisch onderdelen van het sociaal-geneeskundig onderwijs. Dit is enerzijds georiënteerd op de gezondheidstoestand van de populatie, maar anderzijds komt die oriëntatie ook tot stand via de individuele contacten die sociaal-geneeskundigen hebben zoals in de bedrijfsgeneeskunde, in de Arbozorg, in de jeugd-gezondheidszorg en ook in de algemene gezondheidszorg.

Extramurale geneeskunde is de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van sociale geneeskunde en huisartsgeneeskunde en dat zou in het onderwijs veel meer tot uiting moeten komen. Daarbij moeten wij ook niet vergeten dat van de studenten die wij opleiden 37% een baan krijgt in een of ander sociaal-geneeskundig beroep, 20% als huisarts gaat werken en 37% als specialist. De rest is het aantal gepensioneerden.1 Uit onderzoek dat aan de Faculteit der Medische Wetenschappen in Groningen is gedaan ter beantwoording van de vraag in welke beroepen studenten die in 1982 en 1983 zijn begonnen terecht zijn gekomen (J.Cohen-Schotanus et al., schriftelijke mededeling, 1996),2 blijkt ook nog eens dat de sociale geneeskunde het hoogst eindigt en dat huisartsgeneeskunde boven alle specialismen staat. Extramurale geneeskunde is de toekomst van verreweg de meeste studenten. Het is dus terecht dat wij in de basisopleiding hier steeds meer aandacht aan gaan schenken, zoals het ook terecht is dat mensen die in de specialistische geneeskunde terechtkomen een flinke achtergrond hebben met betrekking tot de extramurale geneeskunde.

Ik pleit voor versterking van de combinatie van sociale geneeskunde en huisartsgeneeskunde als de twee aspecten van extramurale gezondheidszorg en ik onderstreep dat er een financiële ondersteuning dient te komen voor het uitvoeren van het werk in de extramurale werkplaatsen. Met Crebolder et al. ben ik van mening dat de Rijksbijdrage Academisch Ziekenhuis dient te worden vervangen door een Rijksbijdrage Werkplaatsen Faculteit.

Maastricht, juli 1996,

De reactie van Post is welkom en begrijpelijk. Voor de huisartsgeneeskunde én de sociale geneeskunde geldt dat zij ten aanzien van het onderwijs in de extramurale geneeskunde op een structurele en substantiële wijze dienen te participeren in een Rijksbijdrage. Deze komt tot nu toe nog geheel ten goede aan de academische ziekenhuizen. Kramer en Schadé stellen voor te komen tot een Rijksbijdrage Werkplaatsen Faculteit.1 Door een omissie in de laatste fase van het drukproces is de verwijzing naar deze literatuur niet opgenomen.

Een inhoudelijke combinatie van sociale geneeskunde en huisartsgeneeskunde in het extramurale curriculum is niet zo vanzelfsprekend als collega Post het doet voorkomen. De huisartsgeneeskunde is primair een klinische discipline. Dat wil zeggen dat de aandacht voor de medische aspecten van de klachten die door individuele patiënten worden geuit, vooropstaat. In het rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen staat als grondbeginsel geformuleerd: alle gezondheidsproblemen, in alle stadia, voor alle mensen in de praktijk.2 Omdat de discipline huisartsgeneeskunde wordt uitgeoefend te midden van de samenleving, kunnen en zullen contextvariabelen (thuis, werk, school et cetera) eèn veel belangrijkere rol spelen dan bij de intramurale klinische disciplines. Bij sociale geneeskunde gaat het om de bestudering van categorieën patiënten, voornamelijk op groepsniveau, waarbij de primaire invalshoek de sociale context is.

Dit onderscheid laat onverlet dat er op facultair niveau gestreefd moet worden naar een zorgvuldige afstemming. Een gezamenlijk optreden, onder meer ten aanzien van een Rijksbijdrage Werkplaatsen Faculteit, is uitermate zinvol en wenselijk.