Risicofactorenonderzoek en preventie van psychose

Poortugaal, juli 1996,

In zijn boeiende artikel bespreekt Van Os risicofactoren voor het ontstaan en persisteren van schizofrene psychosen en de mogelijkheden tot primaire en secundaire preventie hierbij (1996;1295-9). De mogelijkheden tot primaire preventie blijken beperkt, wel worden enige aangrijpingspunten tot secundaire preventie gegeven, waaronder vroegtijdige behandeling van de psychose. Onzes inziens zijn er nog twee belangrijke factoren aan te wijzen bij secundaire preventie van schizofrenie.

De eerste is staken of reduceren van drugsgebruik: drugsgebruik (vooral softdrugs, amfetamine en cocaïne) kan bij daarvoor gevoelige individuen een psychose luxeren of onderhouden.1 In ons recente onderzoek bleek 52% van de schizofrene patiënten op een gesloten afdeling van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (meestal meer) drugs gebruikt te hebben in de periode voor opname.2 Goede psycho-educatie aan patiënten, gerichte interventies en voorlichting aan de familie kunnen in deze situatie mogelijk verbetering brengen.

De tweede factor is vermindering van het percentage recidief door adequatere medicamenteuze behandeling: instellen op depotpreparaten neuroleptica bij schizofrene patiënten en langdurig voortzetten van deze behandeling verminderden het recidiefpercentage van meer dan 80 bij onbehandelde patiënten tot 25 per jaar.3

Bij patiënten met onacceptabele bijwerkingen op traditionele neuroleptica valt de therapietrouw mogelijk te verbeteren door middel van behandeling met atypische neuroleptica zoals risperidon.

Groningen, juli 1996,

Met belangstelling las ik het overzicht van Van Os (1996;1295-9). Hij geeft duidelijk aan dat de etiologie van psychosen multifactorieel bepaald is. Behalve omgevingsfactoren (onder andere sociale klasse en gedrag van de naaste omgeving) spelen ook genetische factoren een rol. Aan een bijdrage van perinatale factoren lijkt Van Os weinig belang te hechten. Dit is mijns inziens onterecht.

Geleidelijk verkrijgen wij steeds meer aanwijzingen dat stoornissen tijdens de vroege ontwikkeling inderdaad een risico vormen voor de ontwikkeling van een psychose.1 Deze aanwijzingen worden ontleend aan 3 soorten onderzoek. Het eerste is het methodologisch wat bezwaarlijke retrospectieve onderzoek en het tweede is prospectief onderzoek, zoals het follow-uponderzoek van de hongerwintercohort.2 In dit onderzoek werd aangetoond dat personen die prenataal aan voedingsdeficiëntie waren blootgesteld tweemaal zo veel kans hadden om schizofrenie te krijgen dan controlepersonen. Prospectief onderzoek leverde ook aanwijzingen dat een infectie met het influenzavirus tijdens de 5e of 6e zwangerschapsmaand een mogelijke risicofactor is voor het ontstaan van een psychose.3 Ten derde geeft beeldvormend onderzoek van de hersenen van patiënten met een psychose en gematchte controlepersonen aanwijzingen voor een rol van perinatale factoren. Herhaalde malen is zo aangetoond dat patiënten ruimere zijventrikels hebben dan controlepersonen.45 Ruimere ventrikelmaten kunnen een aanwijzing zijn voor weefselverlies in de periventriculaire gebieden. Er bestaat een sterk verband tussen afwijkingen in de periventriculaire regio's en moeilijkheden in de 5e tot 8e zwangerschapsmaand, waarbij het niet uitmaakt of deze moeilijkheden zich intra- dan wel extra-uterien voordoen.6

Periventriculaire afwijkingen zouden dus een aanwijzing kunnen zijn van doorgemaakte prenatale problemen, waarbij het van belang is te weten dat in de periventriculaire gebieden neurale structuren liggen zoals de thalamus en het striatum die disfuncties vertonen bij patiënten met een psychose.78 Kennis over de daadwerkelijke bijdrage van pre- en perinatale risicofactoren aan de ontwikkeling van een psychose is dringend gewenst. Immers, indien blijkt dat specifieke pre- en perinatale gebeurtenissen een duidelijk risico inhouden voor het ontstaan van een psychose, dan liggen hier mogelijkheden voor primaire preventie.

Maastricht, juli 1996,

Met de stelling dat meer kennis over de pre- en perinatale risicofactoren voor psychose dringend is gewenst, ben ik het zonder meer eens. De strekking van mijn artikel was echter dat niet alles wat risicofactor heet ook direct mogelijkheden voor preventie biedt. Wat betreft pre- en perinatale factoren is het onderzoek op het moment nog in het exploratieve stadium en simpelweg daarom zijn er nog geen aangrijpingspunten voor preventie. Minimumvereisten voor preventie zijn immers dat er een verband is en dat dit verband causaal is.

Het ‘prospectieve’ onderzoek dat Hadders-Algra noemt, is allesbehalve prospectief. Zowel het hongerwinter- als het influenza-onderzoek betreft een ecologisch onderzoek, waarbij van geen enkele psychotische patiënt kon worden vastgesteld of deze ook daadwerkelijk was blootgesteld aan prenatale voedingsdeficiëntie dan wel aan infectie met het influenzavirus (de zogenaamde ‘ecological fallacy’). Een analyse van de gegevens van deze hongerwintercohort maakte aannemelijk dat dit probleem, evenals vertekening door sociaal-economische status (een andere handicap van ecologisch onderzoek), een minstens even redelijke verklaring biedt voor de bevindingen.1 Wat betreft prenatale blootstelling aan influenza: hoewel Nederlandse (ecologische) onderzoeksgegevens ook wezen op een positief verband,2 geven de negatieve resultaten van de enige echt prospectieve onderzoeken naar influenza-expositie vooralsnog zonder meer de doorslag.34 Overigens, zelfs al zou blootstelling aan prenatale voedingsdeficiëntie of influenza-epidemieën werkelijk verband houden met latere psychose, dan is het aantal gevallen van psychose dat zou kunnen worden voorkomen waarschijnlijk te klein om grootscheepse maatregelen te rechtvaardigen: voor influenza bijvoorbeeld is dit geschat op slechts 2% van alle gevallen van schizofrenie.5

Over de determinanten van ventrikelvergroting bij patiënten met psychose is nog niets met zekerheid bekend. Er zijn echter aanwijzingen dat juist genetische factoren het grootste gedeelte van de variatie in ventrikelafmeting verklaren, hoewel het mogelijk is dat deze genetische factoren tevens bepalend zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor perinatale complicaties.67

Al deze zaken dienen daarom inderdaad dringend verder te worden onderzocht. De kennis omtrent andere risicofactoren is echter inmiddels zover gevorderd dat experimenten gericht op primaire en secundaire preventie niet meer als toekomstmuziek hoeven te klinken.