De levonorgestrel-capsule: een grote sprong voorwaarts in de intra-uteriene anticonceptie

Utrecht, augustus 1996,

Boissevain dringt in een reactie op het artikel van Hamerlynck (1996;1212-4) terecht aan op een genuanceerd oordeel over de levonorgestrel-capsule of het levonorgestrel-‘releasing’ IUD (LNG-IUD) (). Hij gaat daarbij ook in op de betrouwbaarheid van het koper-IUD ten opzichte van de pil op basis van cijfers uit de Nederlandse abortusregistratie. Lang niet alle ongewenst zwangeren kiezen echter na anticonceptiefalen automatisch voor een abortus. Dit betekent dus dat deze berekeningen gebaseerd zijn op een zeer selecte groep.

Boissevain betwijfelt of de effectiviteit van het LNG-IUD die van pil en (koper)spiraal wel zal kunnen overtreffen. Daarbij kan opgemerkt worden dat dit systeem in Nederland weliswaar nog maar kort zulke grote aandacht geniet, maar dat in Scandinavië reeds sinds de vroege jaren zeventig onderzoek gedaan is naar dit LNG-IUD en dat er al enorm veel cijfers bekend zijn. De ongecorrigeerde cumulatieve zwangerschapscijfers in grote onderzoeken zijn 0,0-0,2 per 100 vrouwen na 1 jaar gebruik1-3 en 1,1 na 5 en zelfs na 7 jaar gebruik. Vrouwen in Scandinavië gebruiken dan ook al jarenlang dit systeem naar volle tevredenheid.

Anovulatie komt nogal eens voor, schrijft Boissevain, maar uit een publicatie van Barbosa et al. blijkt dat in 88% van de cycli wel degelijk een stijging van de progesteronconcentratie optreedt, passend bij ovulatie.4 Dat de onzekerheid voor de vrouw niet geheel kan worden weggenomen, ook al is de amenorroe bij een hormoonspiraal wellicht grotendeels van lokale aard (endometriumatrofie), begrijp ik niet helemaal. Welke onzekerheid bestaat er dan bij de vrouw? Wanneer een vrouw van het begin af aan goede uitleg krijgt over de werking van het LNG-IUD en erop voorbereid wordt dat zij mogelijk een amenorroe krijgt, die geen kwaad kan voor haar gezondheid, hoeven er geen onzekerheden te bestaan. Amenorroe (en dus algehele endometriumatrofie) is juist het beste bewijs dat de methode effectief is. Dat de amenorroe overigens wel degelijk geheel lokaal van aard is en niet systemisch, blijkt onder andere uit een onderzoek van Nilsson et al., die aantonen dat de serum-LNG-concentraties van vrouwen met amenorroe en van degenen met een regulaire cyclus niet significant verschillen.5

Mijns inziens kleven er maar 2 nadelen aan de LNG-capsule. Het ene is dat de grote diameter van de inbrenghuls (4,8 mm) nogal eens problemen veroorzaakt bij de insertie, vooral bij nulliparae. Het belangrijkste nadeel op dit moment is echter dat de LNG-capsule nog steeds niet vergoed wordt door ziektekostenverzekeraars. Dit zou toch voor de hand liggen, wanneer men bedenkt hoeveel operatieve ingrepen zoals uterusextirpaties hiermee voorkomen kunnen worden. Hopelijk komt in deze situatie snel verandering.

Dieren, september 1996,

In mijn reactie op het artikel van Hamerlynck ben ik uitgegaan van de in dat artikel gedane beweringen, onder andere dat de Pearl-index (graadmeter voor de betrouwbaarheid van een anticonceptiemethode) van koperspiraaltjes ‘duidelijk hoger’ zou liggen dan van de pil. Uiteraard geven de door mij aangehaalde (Stimezo-)cijfers geen informatie over de absolute betrouwbaarheid (Pearl-index), maar tonen slechts aan dat in de praktijk pil en spiraaltje eenzelfde faalkans hebben, dat wil zeggen even vaak tot een abortus provocatus leiden. Dat het LNG-(‘hormoon’-)spiraaltje nog beter zou kunnen scoren, vermeldde ik reeds; maar men moet rekening houden met relatief veel uitvallers (die dan vaak minder veilige methoden gaan gebruiken), zoals blijkt uit de relatief lage voortzettingsgraad.

De door Janssen aangehaalde literatuur was mij bekend, maar ik concludeerde daaruit dat er wel degelijk algemene hormonale invloed is, blijkend uit onder andere anovulaties (ruim 50%) en gestoorde follikelrijping.1

Bij amenorroe, of die nu lokaal-hormonaal of door algemene werking wordt veroorzaakt, blijken veel vrouwen onzeker te worden. Ook met goede voorlichting kan die onzekerheid niet altijd worden weggenomen, bijvoorbeeld bij allochtonen, zoals wij weten van onder meer de prikpil. Naast de twee door Janssen genoemde nadelen van het LNG-IUD (dikke inbrenghuls, nog niet door ziekenfonds vergoed), is er ook nog de wat gecompliceerde techniek van in-fundo-plaatsing van het Nova-T-model en het feit dat dit model beduidend breder is (32 mm) dan het cavum uteri (25-26 mm). Door deze slechte pasvorm kunnen klachten ontstaan.2

Niettemin kan ik instemmen met de verwachting dat voor veel vrouwen dit LNG-IUD een welkome aanvulling van het anticonceptiearsenaal is, dat, mits op de juiste indicatie toegepast, door de verzekering behoort te worden vergoed.

Dieren, juni 1996,

Terecht wijst Hamerlynck erop dat het gebruik van IUD's in Nederland onnodig laag is ten gevolge van misverstanden en hardnekkige ‘fabels’, zoals vrees voor infecties en extra-uteriene zwangerschap (1996;1212-4). Hij toont zich voorstander van methoden met lokale werking, zonder de bijwerkingen van een algehele hormoonbeïnvloeding. Toch noopt zijn bijdrage tot enkele kritische kanttekeningen.

Als voornaamste nadelen van een IUD ten opzichte van de anticonceptiepil noemt Hamerlynck onder andere de geringere betrouwbaarheid. Van de pil wordt een Pearl-index (graadmeter voor de betrouwbaarheid van een anticonceptivum) van 0,1-0,3 genoemd, maar deze getallen komen meestal uit ‘controlled trials’ bij de introductie en lijken voor de praktijk wat geflatteerd. Ook voor koper-IUD's geven de meeste multicenteronderzoeken een Pearl-index < 1,0. Uit de Nederlandse abortusregistratie (Stimezo) blijkt dat in 1988 bij 1833 Nederlandse abortuscliënten de ongewenste zwangerschap ontstond tijdens pilgebruik (10&percnt; van alle abortussen) en bij 276 tijdens gebruik van een IUD (alle soorten). Afgezet tegen de frequentie van het gebruik gaf dat voor beide methoden eenzelfde mislukkingskans: circa 2 per 1000 gebruiksters (in 1988). Als zwangerschappen ten gevolge van gebruiksfouten (vergeten, verkeerd gebruik) niet werden meegeteld, werd 488 maal zuiver pilfalen geregistreerd (soms herleidbaar tot diarree, braken of medicijngebruik), met een mislukkingskans van 0,4 per 1000. In de praktijk zijn pil en koperspiraal dus even betrouwbaar (en veel veiliger dan de niet-medische voorbehoedmethoden). De effectiviteit van het nieuwe hormoon-IUD zou misschien die van beide genoemde methoden kunnen overtreffen, maar zeker is dat nog niet.

Om de werking van een koper-IUD als ‘doelbewuste chemische endometritis’ te kenschetsen, is minstens eenzijdig. Net als bij de hormoonspiraal (een juistere naam dan ‘capsule’; in het Engels ‘medicated IUD’) wordt fertilisatie primair voorkomen doordat het koper de motiliteit van de zaadcellen aantast.

Ook is het levonorgestrel-IUD (LNG-IUD) niet geheel vrij van algemene werking: anovulatie komt nogal eens voor, evenals gestoorde follikelrijping, borstvoeding wordt beïnvloed en ook worden meer huidverschijnselen en hoofdpijn dan bij een controlegroep gemeld.1 De hoeveelheid levonorgestrel (20 µg dd) is wel veel minder dan bij oraal gebruik (125 µg dd), maar het werkt parenteraal. Anovulatie en gestoorde follikelrijping zijn bij tweederde van de vrouwen aantoonbaar, met grote individuele verschillen. Al is de amenorroe bij een hormoonspiraal wellicht grotendeels van lokale aard (endometriumatrofie), de onzekerheid voor de vrouw kan daarmee niet geheel worden weggepraat, zoals ook blijkt uit de relatief lage voortzettingspercentages van het LNG-IUD.

Het voorgaande is niet bedoeld om het nieuwe hormoonspiraaltje af te wijzen, maar om een genuanceerde oordeelsvorming te bevorderen. Al met al lijkt voor de lokaal werkende IUD's een goede toekomst weggelegd, waarbij de gebruiksters zowel de moderne koper-IUD's (CuSafe, Gynefix), als de LNG-IUD's, beide met hun specifieke voor- en nadelen, zullen leren waarderen.