Controversiële anticonceptie: immunisatie tegen humaan choriongonadotrofine

Amsterdam, april 1996,

De titel van het artikel van collega Wildschut is zeer terecht (1996;722-5). Immers, als argument ter legitimatie van de ontwikkeling van immuuncontraceptie geeft hij meermalen aan dat er in ontwikkelingslanden behoefte bestaat aan langwerkende injecteerbare anticonceptiva. Hij gaat hiermee voorbij aan de resultaten van de bevolkingsconferentie in Caïro, waar juist gepleit werd voor controle van vrouwen over hun eigen vruchtbaarheid. Een belangrijk bezwaar van de vrouwenbeweging is niet alleen, zoals door Wildschut genoemd, dat vrouwen afhankelijk zijn van zorgverleners, maar ook dat de duur van het werkingsmechanisme onvoorspelbaar is. Daarbij komt dat in een Indiase fase II-trial 20% van de vrouwen niet eens een voldoende immuunrespons bereikte. De immuunrespons is ook onvoldoende de eerste maand(en) na de toediening en vanaf een onvoorspelbaar tijdstip als de antistoftiter daalt. Tevens kan onder invloed van in ontwikkelingslanden frequent voorkomende tussentijdse infecties de immuunrespons verminderen. In deze periode kunnen vrouwen zwanger worden. Wat zullen de gevolgen zijn voor het zich ontwikkelende foetale immuunsysteem? Is er kans op een nieuw DES-drama? Regelmatige controles van de antistoftiters zijn juist in ontwikkelingslanden moeilijk te realiseren. En wat zijn de gevolgen voor de vrouwen zelf, met name in ontwikkelingslanden met een hoog risico op HIV? Hebben vrouwen daar niet veel meer behoefte aan contraceptie die hen beschermt tegen seksueel overdraagbare aandoeningen dan aan een middel waarvan gevreesd moet worden voor een averechts effect, direct dan wel indirect, doordat het nog moeilijker voor hen wordt om op het gebruik van condooms aan te dringen? In het enkele jaren geleden verschenen overzicht over de ontwikkeling van de ‘anti-fertility vaccins’ is een prima overzicht van mogelijke schadelijke werkingen opgenomen.1 Onzekerheid over de invloed op auto-immuunziekten, allergische reacties, immuun-complexziekten en verergering van bestaande ziekten, gevoegd bij de eerder genoemde gevaren, maken dat de vrouwenbeweging mijns inziens terecht zeer kritisch is over de ontwikkeling van dit soort contraceptiva. Het door Wildschut voorgestelde actief betrekken van de vrouwenbeweging bij de voortgang van dit onderzoeksterrein is niet meer dan een doekje voor het bloeden als uitgangspunten van de vrouwenbeweging niet serieus genomen worden.

Amsterdam, mei 1996,

In zijn artikel bespreekt Wildschut vanuit medisch perspectief de voor- en nadelen van immuuncontraceptie ( 1996;722-5). Wil men begrijpen waarom deze vorm van contraceptie omstreden is, dan is het mijns inziens van cruciaal belang dat de onderzoekers zich een beeld vormen van de dagelijkse realiteit waarin het middel gebruikt zou worden.

Vanuit het oogpunt van de onderzoekers zijn immunologische contraceptiva niet wezenlijk anders dan vaccins tegen ziekten: beide wekken een immuunrepons op ter voorkoming van een bepaalde conditie. Maar in de context van contraceptiegebruik, vanuit het perspectief van een individu dat wil beslissen of, hoeveel en wanneer kinderen te krijgen, zijn beide middelen heel verschillend.

Zo verlopen er circa 3-6 weken tussen de toediening en het voldoende effectief worden van het vaccin. Het tijdstip waarop de concentratie van antilichamen zodanig is afgenomen dat het middel niet meer effectief is, is voor de gebruiker moeilijk zelf vast te stellen. De variatie hierin tussen individuen kan oplopen tot enkele maanden. Ook de sterkte van de immuunrespons en daarmee de effectiviteit van het middel zijn gedeeltelijk genetisch en gedeeltelijk door levensomstandigheden bepaald en fluctueren daardoor niet alleen tussen individuen, maar ook tijdens de ‘werkzame’ periode.

Deze nadelen van vaccins zijn geen bezwaren voor het toepassen ervan ter voorkoming van levensbedreigende ziekten op populatieniveau. Het immunologisch geheugen draagt zorg voor een snelle respons bij herhaald contact met het antigeen en individuele variaties zijn minder belangrijk omdat er sprake is van groepsimmuniteit als 80% van een populatie is ingeënt. Onderzoekers treden deze problemen tegemoet met allerlei technologische aanvullingen. Voor de eerste 3-6 weken zou een zeer betrouwbaar aanvullend middel nodig zijn, omdat de gevolgen van een zwangerschap voor de vrouw en de ongeboren vrucht gedurende deze periode onbekend zijn. Voorts werken onderzoekers aan de ontwikkeling van een test waarmee de gebruiker zelf thuis de sterkte van haar immuunrespons zou kunnen bewaken. Deze maatregelen komen de genoemde voordelen van het middel, zoals gebruiksgemak, de mogelijkheid van vertrouwelijke toepassing en de lage kosten, niet ten goede. Integendeel, door de oplossing van gerezen problemen steeds in lapmiddelen te zoeken lopen de onderzoekers het risico een zeer kunstig maar uiteindelijk onbruikbaar middel te fabriceren. Doordat de omstandigheden waarin contraceptie gebruikt wordt voor de onderzoekers niet werkelijk ertoe doen, heeft bijvoorbeeld de opkomst van de HIV-pandemie geen merkbare invloed op de ontwikkeling van immuuncontraceptie gehad.

Mijns inziens zouden niet alleen voor- en nadelen van het middel zelf, maar ook de culturele, sociaal-economische en politieke werkelijkheid waarin en de manier waarop gebruikers hun afweging van alle meespelende aspecten maken in de ontwikkeling van deze nieuwe techniek betrokken moeten worden. De inbreng en de betrokkenheid van vrouwengezondheidsactivisten in het veld van contraceptie-ontwikkeling is daarvoor van het grootste belang.

Rotterdam. mei 1996,

Kleiverda en Van Kammen uiten beiden hun bezorgdheid over de betrouwbaarheid en de veiligheid van immunologisch geïnduceerde afweer tegen hCG, vooral als deze vorm van anticonceptie wordt toegepast in ontwikkelingslanden waar infecties, waaronder AIDS, endemisch zijn. Deze problematiek wordt door de betrokken wetenschappelijke onderzoekers zeker onderkend.1 In dit kader wordt het belang van gedegen klinisch-wetenschappelijk onderzoek door hen benadrukt. Zoals ik reeds in mijn artikel stelde, is onderzoek naar de langetermijneffecten van immunologisch geïnduceerde anticonceptie pas aan de orde als fase II-onderzoeken onder gezonde vrouwelijke vrijwilligers succesvol zijn afgerond. Dat is nog lang niet het geval. De vraag rijst of het zinvol is om onderzoek naar immunologisch geïnduceerde anticonceptie voort te zetten als er op theoretische gronden nadelen kleven aan deze vorm van geboorteregeling. Vrouwengroeperingen en wetenschappelijke onderzoekers verschillen hierover van mening. Zo wijzen bepaalde vrouwengroeperingen de ontwikkeling van immuuncontraceptie van de hand vanwege vermeend gebrek aan betrouwbaarheid, potentiële bijwerkingen en kans op misbruik. Wetenschappers stellen daar tegenover dat de wetenschappelijke basis voor deze vermoedens vooralsnog ontbreekt. Zij wijzen er voorts op dat met opschorting of afstel van onderzoek een unieke kans op een wellicht veilige, effectieve, betaalbare en aanvaardbare methode van geboorteregeling wordt gemist.

Kleiverda neemt stelling tegen de suggestie de vrouwenbeweging actief te betrekken bij de voortgang op dit controversiële onderzoeksterrein. Niet zonder ironie beschouwt zij zo'n suggestie als ‘een doekje voor het bloeden’. Met Van Kammen ben ik echter van mening dat het juist van groot belang is de vrouwenbeweging actief te betrekken bij de ontwikkeling van moderne geboorteregelingsmethoden. Carmen Barroso, een vooraanstaand sociaal wetenschapper, geeft hiervoor een viertal heldere argumenten. Deze zijn: het scheppen van een sociaal klimaat voor wetenschappelijk onderzoek; het bestrijden van politieke onverschilligheid, vooral met het oog op het toenemend – vrouwonvriendelijk – fundamentalisme; het afstemmen van wetenschappelijk onderzoek op de feitelijke noden en behoeften van bevolkingen; het bewaken van ethische normen en waarden.2 In dit kader geven vrouwengezondheidsactivisten een ruimere definitie aan het begrip ‘veiligheid’ door ook sociale en emotionele implicaties van de verschillende geboorteregelingsmethoden bij wetenschappelijk onderzoek te betrekken.3 Het meest fundamentele verschil van mening tussen wetenschappers en de vrouwengezondheidsactivisten betreft de prioriteitsstelling van wetenschappelijk onderzoek.2 De dialoog hierover moet mijns inziens gaande blijven.

Kleiverda merkt tenslotte op dat onderzoek naar immuuncontraceptie in strijd is met de internationale afspraken die zijn gemaakt tijdens de wereldbevolkingsconferentie in Caïro in 1994, omdat vrouwen met deze vorm van gezinsplanning onvoldoende zeggenschap zouden hebben over hun eigen vruchtbaarheid. In het manifest van Caïro staat dit aspect niet met zoveel woorden genoemd.4 Wel wordt gesteld dat programma's voor gezinsplanning niet van bovenaf moeten worden opgelegd. Dat geldt in feite voor vrijwel alle vormen van geboorteregeling, en dus ook voor immunologisch geïnduceerde afweer tegen hCG.5