Samenvatting
Doel
Kwaliteitsverbetering van laboratoriumdiagnostiek door huisartsen door invoering van een vereenvoudigd, probleemgericht laboratoriumbriefje.
Opzet
Prospectief descriptief onderzoek.
Plaats
Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium van het St.Maartens Gasthuis te Venlo en huisartspraktijken in de regio Venlo.
Methode
Het effect van de interventie (invoeren van het vereenvoudigde aanvraagbriefje), ondersteund door voorlichting en schriftelijke feedback, werd gemeten door de aangevraagde analysen van alle huisartsen uit de regio in 1993 en 1994 te tellen en te vergelijken met de aantallen aanvragen in 1992. Voorts werden de aanvragen van 15 geselecteerde laboratoriumbepalingen over het eerste halfjaar van 1992, 1993 en 1994 voor iedere huisarts afzonderlijk geteld en de resultaten werden samen met de geanonimiseerde getallen van de collega-huisartsen gerapporteerd.
Resultaten
Na de interventie was er een reductie van 23 in het totale aantal aanvragen; het aantal bloedafnamen steeg met 8. Het aantal aanvragen per patiënt daalde van 5,9 naar 4,2. De grootste dalingen werden waargenomen bij de niet meer vermelde bepalingen, in het bijzonder bij bepalingen waarvoor een alternatief vermeld werd (bijvoorbeeld alanine-aminotransferase (ALAT) in plaats van ALAT èn aspartaat-aminotransferase (ASAT) en creatinine in plaats van creatinine èn ureum). Uit de halfjaartellingen bleek een voortzetting van de trend: verdere verschuiving van niet vermelde naar vermelde en gewenste bepalingen. In 1993 bedroeg de daling 143.922 tarief VII-punten, waarmee de ziektekostenverzekeraars ƒ 220.000,- bespaarden.
Conclusie
De invoering van een vereenvoudigd, probleemgericht aanvraagbriefje, ondersteund door schriftelijke feedback, leidde tot een drastische reductie van het aantal (overbodige) laboratoriumaanvragen, waarmee een relatieve efficiëntie- en kwaliteitsverbetering werd bereikt.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Lelystad, maart 1996,
De conclusie in het artikel van Van Gend et al. dat het invoeren van een probleemgericht laboratoriumformulier een reductie van het aantal laboratoriumaanvragen bewerkstelligt die gepaard gaat met een kostendaling voor de ziektekostenverzekeraars, maar tevens zorgt voor een budgetdaling voor het ziekenhuis, is mij uit het hart gegrepen (1996;495-500).
Het artikel illustreert het grote manco in het gezondheidszorgsysteem, namelijk: wie probeert iets beter te doen, wordt gestraft. Als het laboratorium overgaat tot maatregelen voor een efficiënter gebruik van laboratoriumdiagnostiek, lijdt het ziekenhuis een schade die niet verhaald kan worden op de partij die er baat bij heeft. Het wordt nog vreemder als men bedenkt dat het laboratorium een onderdeel van het ziekenhuis is. Het vereist weinig fantasie te bedenken dat de ziekenhuisdirecties deze efficiencymaatregelen op hun eigen laboratorium niet hoog op hun prioriteitenlijst zullen zetten.
Voor het herstellen van het evenwicht in de laboratoriumdiagnostiek is een relatief eenvoudige oplossing denkbaar: breng de laboratoriumdiagnostiek onder in diagnostische centra waarin ziekenhuizen, huisartsen en andere aanvragers participeren en budgetteer deze centra op basis van het aantal inwoners. Ziektekostenverzekeraars en diagnostische centra kunnen dan onderhandelen over de totale kosten van de laboratoriumdiagnostiek. Een gepast gebruik van de diagnostiek is dan gunstig voor alle partijen, inclusief de patiënt. Onderling vergelijken wordt dan ook eenvoudiger: men kan de kosten voor de laboratoriumdiagnostiek per inwoner berekenen.
De opmerking dat men naar de totale omvang van de laboratoriumdiagnostiek moet kijken en niet naar de afzonderlijke producties van ziekenhuis en huisartsen heb ik in het artikel gemist. Immers, als de productie door huisartsen afneemt, maar de ziekenhuisproductie toeneemt of reeds aanzienlijk is, is er wat de patiënt betreft weinig verbeterd. Uiteindelijk gaat het er toch om dat naar een gepast gebruik van laboratoriumdiagnostiek voor de patiënt wordt gestreefd.
Het is niet belangrijk of de laboratoriumdiagnostiek door de huisarts of de specialist wordt aangevraagd, als het totale aantal aanvragen maar niet groter dan noodzakelijk is. Dat aanvragen door de huisarts in plaats van de specialist nadelige financiële gevolgen heeft voor de ziektekostenverzekeraars, toont aan dat het systeem niet deugt.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 1996,
In hun artikel tonen Van Gend et al. dat een eenvoudig, probleemgericht aanvraagbriefje voor huisartsen resulteert in een drastische vermindering van het aantal overbodige laboratoriumaanvragen (1996;495-500). Zij reduceerden de aanvraag in geval van onderzoek op bloedarmoede tot hemoglobine (Hb) met ‘mean corpuscular volume’ (MCV) en ‘mean corpuscular hemoglobin’ (MCH). Het is waar dat men op grond van deze uitslagen de belangrijkste vormen van normocytaire, microcytaire en macrocytaire anemie op het spoor komt. Maar in geval van een microcytaire anemie is informatie omtrent de mate van anisocytose van belang wanneer het gaat om patiënten afkomstig uit andere delen van de wereld, zoals allochtone Nederlanders of asielzoekers uit de Derde Wereld. In Nederland is microcytaire anemie bijna altijd een uiting van ijzergebrek. In landen rond het Middellandse-Zeegebied (Italië, Turkije, Marokko), in Afrika, in Azië en bij negroïde volkeren (Suriname) komt bij een niet gering percentage van de bevolking een microcytaire anemie voor als uiting van een aangeboren erfelijke stoornis in de hemoglobineproductie, bekend als thalassemiesyndroom. Bij ijzergebrekanemie is er naast de microcytose altijd ook een sterk verschil in grootte van de geproduceerde kleine erytrocyten (anisocytose), bij de thalassemie wordt juist een homogene populatie van kleine erytrocyten gevormd: ze zijn alle even klein.
Met de moderne bloedcelanalyse-apparatuur, die in elk Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium aanwezig is, wordt in ieder bloedmonster naast Hb, MCV en MCH ook automatisch de ‘red cell distribution width’ (RDW) bepaald. Dit is een uitdrukking van de spreiding in grootte van de erytrocyten, met andere woorden van de mate van anisocytose. Bij een microcytaire anemie als gevolg van ijzergebrek is de RDW toegenomen, bij thalassemie is de RDW niet verhoogd. Ik stel voor dat het aanvraagbriefje wordt uitgebreid tot: ‘ Hb (MCV, MCH, RDW)’ wanneer het gaat om een microcytaire anemie bij een allochtone patiënt. Men kan dan voorkómen dat een dergelijke patiënt ten onrechte een ijzerpreparaat krijgt voorgeschreven, hetgeen zelfs schadelijk kan zijn omdat bij thalassemie toch al een neiging bestaat tot ijzerstapeling.
(Geen onderwerp)
Venlo, april 1996,
Wij onderschrijven de opmerking van collega Haanen dat de RDW een belangrijke graadmeter is om bij een microcytaire anemie onderscheid te maken tussen ijzergebrekanemie (RDW meestal verhoogd) en thalassemiesyndroom (RDW normaal). Vanaf het moment dat de bloedcelanalyse-apparatuur dit mogelijk maakte, zijn in ons ziekenhuis bij elke Hb-uitslag (ook voor huisartsen) de celconstanten MCV, MCH en RDW gerapporteerd. De belangrijkste reden voor het rapporteren van deze celconstanten is dat men op deze wijze de kwalitatieve microscopische beoordelingen van de grootte en de spreiding in de grootte van de erytrocyten in gekleurde bloeduitstrijkpreparaten kan vermijden. Bij de volgende druk van het aanvraagbriefje zullen wij echter expliciet de RDW vermelden achter de aanvraag voor Hb. Overigens wordt bij een microcytaire anemie in tweede instantie bijna altijd ferritine bepaald voordat wordt begonnen met ijzertherapie.