Toxische encefalopathie; beroepsziekte als gevolg van organische oplosmiddelen

Dames en Heren,

In Nederland komt ongeveer een half miljoen mensen dagelijks in aanraking met oplosmiddelen in verf, lijm, inkt en ontvettingsmiddelen. Het gaat vooral om schilders, tapijtleggers, autospuiters, drukkers en wegmarkeerders.

Na het jarenlang regelmatig inademen van de dampen van oplosmiddelen kunnen verschijnselen ontstaan van een chronische intoxicatie met geheugenstoornissen, concentratiezwakte, mentale traagheid, moeheid, agressief gedrag en depressiviteit.1 Deze verschijnselen worden meestal voorafgegaan door tekenen van een acute intoxicatie: veel schilders beschrijven een gevoel alsof zij dronken zijn, dat toeneemt in de loop van hun werkweek, met daarbij een zweverig gevoel, vrolijkheid, hoofdpijn, moeheid en een alcoholintolerantie. Het vroegtijdig herkennen van deze klachten is van groot belang, zowel voor preventiebeleid als voor de betrokken patiënten, hetgeen moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een man van 55 jaar, heeft sinds circa 7 jaar last van vermoeidheid en traagheid. Hij vergeet afspraken, telefoonnummers en namen van hem bekende personen. Hij voelt trillingen en tintelingen aan zijn handen en heeft hoofdpijn. Werken lukt niet meer. Als hij over zijn klachten praat, ontstaat er een gevoel van onvermogen, waarbij hij regelmatig in snikken uitbarst. Zijn vrouw bevestigt deze klachten. Al jaren gaat het gezin met vakantie niet verder dan een nabijgelegen plaats, bang dat hij de weg kwijt zal raken.

De schoolopleiding van patiënt bestond uit ambachtsschool en enkele jaren avondschool. Hij heeft 37 jaar als schilder in loondienst gewerkt, overwegend binnenshuis. Tijdens zijn werk was hij de laatste jaren regelmatig ‘dronken’, met een misselijk en grieperig gevoel, waardoor hij zijn werk moest onderbreken; hij ging dan naar buiten. Hij droeg geen beschermende kleding en geen masker. Na een vakantie voelde hij zich als herboren. Patiënt drinkt weinig alcohol en gebruikt geen medicijnen.

Bij onderzoek zien wij een emotionele man, die ouder lijkt dan hij is. Taalvaardigheid en oriëntatie zijn normaal. Er is een lichte fijnslagige tremor van de handen. Sensibiliteit en reflexen zijn normaal. De resultaten van neuropsychologische tests van aandacht, visueel geheugen en tempo zijn afwijkend, bij een gemiddeld intelligentieniveau. De reactietijden en de ‘finger-tapping’-taak (vooral rechts) zijn vertraagd. Bij het natekenen van een complexe figuur mist patiënt het overzicht en verliest hij zich in details. Er zijn geen tekenen van een depressie.

Bij onderzoek met betrekking tot bloeddruk, elektrolyten, lever- en nierfunctie, thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH), vitamine B₁ en B₁₂ en glucose worden normale waarden gevonden, en ook een EEG en een MRI-scan van de hersenen tonen geen afwijkingen. Er worden responsafwijkingen gezien bij onderzoek van somatosensorische en visuele geëvoceerde potentialen en er is beiderzijds een vertraagde centrale conductietijd bij corticale magnetostimulatie.

Patiënt werkt nu sinds 2 jaar niet meer en krijgt een arbeidsongeschiktheidsuitkering. In zijn klachten is weinig verandering gekomen, alleen de stemming is verbeterd.

Patiënt B is een 51-jarige man met sinds 5 jaar klachten van vergeetachtigheid en een verminderd oriëntatievermogen; hij is vaak de weg kwijt. Soms is hij de naam van een goede vriend vergeten. Hij moet alles opschrijven; dubbele taken vallen hem moeilijk, bijvoorbeeld koffiezetten en afwassen gaan niet meer samen. Hij voelt zich labiel, depressief, emotioneel en soms agressief. Sinds 20 jaar is er ook verspreide pijn in armen en benen, nek, hoofd en rug, zonder aanwijsbare oorzaak.

Hij heeft de Technische School voor Metaalbewerking afgerond en de laatste 24 jaar gewerkt bij een bedrijf gespecialiseerd in tanks en leidingen voor de chemische industrie. Hij deed reparaties en montagewerk aan deze tanks, zonder afzuiginstallatie of persoonlijke beschermingsmiddelen. Ook werkte hij regelmatig in het buitenland, waar bij hoge omgevingstemperatuur tanks van polyester werden gerepareerd.

Tijdens dit werk is patiënt eenmaal ‘dronken’ geweest en het viel hem vaak op dat hij ‘met dubbele tong’ sprak. Na het werk was hij extreem moe en 's ochtends was hij nog suf. In het weekend was er enig herstel. Hij drinkt weinig alcohol en gebruikt antidepressiva. Bij onderzoek is patiënt breedsprakig en chaotisch, hij springt van de hak op de tak. Ondanks een imponerende lichaamsbouw maakt hij een labiele en matte indruk. Hij heeft een mimiekarm gelaat en een wat ‘stijve’ motoriek, zonder parkinsonisme. De reflexen zijn beiderzijds laag tot afwezig en de sensibiliteit is volledig intact.

De resultaten van neuropsychologische tests van inprenting, visueel geheugen, aandacht en reactietijden zijn beneden de norm. De tapping-test toont vertraging. Het intelligentieniveau is boven gemiddeld. Bij de ‘Symptom check list’ (SCL)-90-‘klachtenlijst’ is het aantal psychische klachten groot en de depressiescore is afwijkend. Bloedonderzoeksuitslagen, geëvoceerde potentialen, resultaten bij magnetostimulatie en een MRI van de hersenen zijn normaal.

Patiënt werkt niet meer sinds 2 jaar. Zijn klachten zijn ook na behandeling van zijn depressie niet veranderd.

Patiënt C, een man van 61 jaar, heeft sinds 5 jaar last van concentratie- en geheugenstoornissen. Hij vergeet afspraken en weet in zijn eigen woon- en geboorteplaats de weg niet meer. Hij bedenkt allerlei smoesjes om niet aan klussen in huis te hoeven beginnen. Er zijn sterke stemmingswisselingen. Tot vreugde van zijn vrouw toont hij wel veel sneller dan vroeger zijn emoties.

Na de ambachtsschool ging hij op 16-jarige leeftijd in het schildersbedrijf van zijn vader werken. Later begon hij een eigen eenmansschildersbedrijf. In totaal heeft hij 44 jaar als huisschilder gewerkt, 's zomers vooral buiten, 's winters binnen. Van jongs af aan gebruikte hij een stofmasker, later vaak ook een koolstofmasker. Hij let op een goede ventilatie, gebruikt soms handschoenen en eet de ‘middagboterham’ nooit op de werkplek. Niettemin is hij de laatste tijd tijdens het werk vaak duizelig en verstrooid; daarbij heeft hij ook hoofdpijn.

Bij onderzoek zien wij een verzorgde en vriendelijke man. Er worden geen afwijkingen gevonden van de motoriek, de sensibiliteit, de reflexen en de coördinatie. De resultaten van neuropsychologische tests van aandacht, inprenting, psychomotoriek en reactiesnelheid zijn duidelijk afwijkend, bij een intelligentieniveau dat boven het gemiddelde ligt. Er zijn aanwijzingen voor depressiviteit. Neurofysiologisch onderzoek en MRI van de hersenen tonen geen afwijkingen. Op grond van zijn klachten, de neuropsychologische bevindingen en zijn leeftijd besluit patiënt te stoppen met werken. Na 2 jaar heeft hij geen hoofdpijn meer, zijn concentratie en stemming zijn verbeterd en zijn activiteiten zijn toegenomen.

Alleen zijn geheugen is niet verbeterd. Bij herhaling van het neuropsychologisch onderzoek blijken zijn werktempo, aandacht en psychomotoriek verbeterd, terwijl de inprenting, herkenning, planningsfunctie en depressiescore normaal zijn geworden.

Een chronische encefalopathie na langdurige blootstelling aan organische oplosmiddelen is in de Scandinavische landen en Denemarken een erkende beroepsziekte.2 Ook in de V.S. is er veel belangstelling voor neurotoxische effecten van organische oplosmiddelen op het centrale zenuwstelsel.3 Tot deze oplosmiddelen behoren zowel enkelvoudige neurotoxische stoffen, zoals trichloorethyleen, tolueen, styreen en hexaan, als mengsels. In Nederland worden op grond van extrapolatie van Scandinavische cijfers circa 200 nieuwe gevallen per jaar verwacht.4

Er zijn echter enige wetenschappelijke reserves ten aanzien van het bestaan van een ‘chronische encefalopathie door oplosmiddelen’. De resultaten van Nederlands onderzoek van groepen patiënten in vergelijking met controlepersonen waren vaak ook minder duidelijk dan bijvoorbeeld de Scandinavische bevindingen.5-7 Hoewel er een samenhang is aangetoond tussen de mate van blootstelling en de ernst van de neuropsychologische stoornissen, is het onduidelijk waarom slechts een gering percentage van de vele mensen die met oplosmiddelen werken neurotoxische effecten ondervindt. Mogelijk bestaat er een individueel toegenomen gevoeligheid.

Het mechanisme van de toxische werking van oplosmiddelen op het zenuwstelsel is niet bekend, maar men vermoedt dat zich actieve metabolieten vormen, vrije radicalen, of dat een verandering optreedt van vetzuren in de membranen van neuronen.3

Voor de diagnose ‘toxische encefalopathie’ is een aantal criteria vastgelegd:8 langdurige en intensieve blootstelling aan organische oplosmiddelen, klachten als verminderde concentratie, geheugenstoornissen, moeheid, emotionele labiliteit, aandachtsstoornissen, initiatiefverlies en depressie (de genoemde klachten wijzen op een organisch psychosyndroom), afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek, een duidelijke samenhang in tijd tussen blootstelling en ontstaan van de klachten en geen andere aantoonbare oorzaak van de klachten. Naast deze toxische encefalopathie kunnen parkinsonisme en een polyneuropathie voorkomen.

De ernst van de encefalopathie wordt bepaald met behulp van een internationale classificatie die vooral gebaseerd is op klinische bevindingen en neuropsychologisch onderzoek.9 Klasse 1 omvat geringe toxische encefalopathie met uitsluitend klachten als geheugen- en concentratiezwakte, moeheid, initiatiefverlies en dergelijke. Klasse 2a omvat matige toxische encefalopathie met aanhoudende persoonlijkheidsveranderingen, stemmingsverandering en emotionele labiliteit; bij klasse 2b is er bovendien een globale intellectuele-functiestoornis. Klasse 3 omvat ernstige toxische encefalopathie met dementie zoals gedefinieerd in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-III-classificatie.

Indien een patiënt zijn werk met oplosmiddelen staakt, is een geringe encefalopathie doorgaans volledig reversibel, terwijl de klachten bij een matige toxische encefalopathie nog enigszins kunnen verminderen. Vroegtijdige herkenning is dan ook van groot belang.

Bij de anamnese kan men een indruk krijgen van de duur en intensiteit van de blootstelling door te vragen naar het aantal arbeidsjaren, de gebruikte oplosmiddelen, beschermende kleding, masker, ventilatie, werk in afgesloten ruimten en verschijnselen van acute intoxicatie. Met behulp van de anamnese (alcoholgebruik, medicatie, trauma), bloedonderzoek en eventueel computertomografie of MRI van de hersenen dienen andere oorzaken van het klachtenpatroon te worden uitgesloten. De relatief jonge leeftijd van de patiënten (meestal tussen de 40 en 55 jaar) kan helpen bij de differentiële diagnostiek.1011

Bij neurologisch onderzoek worden er behalve wat de mentale toestand betreft meestal maar weinig afwijkingen gevonden. Lage tot afwezige reflexen en lichte sensibele stoornissen kunnen wijzen op een polyneuropathie; verder komen er lichte coördinatiestoornissen voor.1112

Zowel Scandinavische als Nederlandse onderzoekers hebben bij neuropsychologisch onderzoek van patiënten in vergelijking met controlegroepen significante afwijkingen aangetoond op het gebied van aandachtconcentratie, geheugen, psychomotorische snelheid en reactietijd, visueel-ruimtelijke functies, visuomotoriek en cognitieve flexibiliteit.1314

Een EEG toont meestal geen (specifieke) afwijkingen. Kwantitatief EEG-onderzoek is wel gedaan bij groepen schilders van verschillende leeftijd, maar niet bij patiënten.15 Er is meer ervaring met onderzoek van geëvoceerde potentialen, waarbij vooral visuele en in mindere mate somatosensorische potentialen zinvolle informatie opleveren.

Dames en Heren, de patiënten A, B en C hebben langdurig en intensief met oplosmiddelen gewerkt, respectievelijk 37, 24 en 44 jaar. De patiënten A en B hebben weinig beschermende maatregelen genomen. Patiënt C daarentegen heeft zorgvuldig gewerkt. De verschijnselen van de beschreven patiënten voldoen aan de criteria van een matig ernstige toxische encefalopathie. Na staken van het werk was er geen duidelijke verbetering van de verschijnselen bij A en B, maar wel bij C. Het is mogelijk dat een deel van het klachtenpatroon van de patiënten, vooral van B, werd bepaald door een depressie.

Het signaleren van gezondheidsschade door het werken met neurotoxische stoffen is niet alleen voor de betrokken patiënten van belang: op basis hiervan kunnen ook preventieve acties worden ondernomen. Er zijn alternatieven ontwikkeld (bijvoorbeeld verf op waterbasis) en er valt een verbod op het gebruik van oplosmiddelenhoudende verf binnenshuis te verwachten. Arbodiensten hebben de taak om de gezondheidsbewaking van personen die met oplosmiddelen werken ter hand te nemen met onderzoek naar de blootstelling aan deze middelen in de werkomgeving, onderzoek naar de effecten op de gezondheid en vooral voorlichting en instructie. Er is inmiddels een begin gemaakt met preventie door de invoering van oplosmiddelenarme producten in de schildersbranche en de grafische sector.

Wij pleiten voor een multidisciplinaire benadering van deze patiënten door een bedrijfsarts, een neuroloog en een neuropsycholoog, zo nodig aangevuld met een arbeidshygiënist: de zogenaamde ‘solvent team’-benadering. Deze benaming, die in de kliniek voor beroepsziekten in Helsinki gehanteerd wordt, is gebaseerd op de naam ‘solvents’, oplosmiddelen. Bij deze benadering worden eerst functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel vastgesteld door middel van neuropsychologisch onderzoek. Vervolgens worden de intensiteit en de duur van de blootstelling aan organische oplosmiddelen en andere neurotoxische stoffen geschat. Ten slotte worden andere ziekteoorzaken uitgesloten.

In opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is een protocol ontwikkeld voor een systematische beoordeling van deze patiënten in Nederland naar analogie van de Scandinavische methode.4 In het Medisch Spectrum Twente in Enschede en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam wordt thans ervaring opgedaan met deze gestandaardiseerde beoordeling.

Een dergelijke aanpak kan leiden tot eerdere herkenning van acute toxische verschijnselen, betere arbeidsomstandigheden, omscholing en vermindering van ziektekosten en arbeidsongeschiktheid.

Met dank aan dr.P.J.A.M.Brouwers en dr.J.A.G.Geelen, neurologen, voor hun commentaar op eerdere versies van dit artikel.