Bij een rectumcarcinoom is resectie de hoeksteen van de behandeling. Postoperatief kunnen zich twee problemen voordoen, die kenmerkend zijn voor deze ingreep. Er kan een letsel van de autonome zenuwen zijn ontstaan met blijvende seksuele functiestoornissen en mictieproblemen als gevolg. Ten tweede kan er een lokaal recidief in het kleine bekken optreden: een veelal therapieresistent probleem, dat een ernstige morbiditeit veroorzaakt. Het is nu duidelijk geworden dat deze beide, kenmerkende, verwikkelingen rechtstreeks verband houden met de wijze waarop de operatie technisch wordt uitgevoerd. Dit verband wordt in dit artikel besproken. Alternatieve behandelingsstrategieën zoals lokale resectie, laserbehandeling en primaire radiotherapie kunnen voor individuele patiënten wel eens geïndiceerd zijn, maar blijven hier buiten beschouwing.
Tumorbiologisch zijn er geen belangrijke verschillen tussen het coloncarcinoom enerzijds en het rectumcarcinoom anderzijds. De chirurgische mogelijkheden en moeilijkheden van de behandeling verschillen echter aanzienlijk. Bij het coloncarcinoom worden de regionale lymfklieren en bloc meegereseceerd met de tumor…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Hengelo, januari 1996,
Bij de chirurgische behandeling van het rectumcarcinoom is letsel van de autonome zenuwen een veel voorkomend probleem, dat voor de patiënt ernstige gevolgen kan hebben. Het is dan ook nuttig dat collega Ottow et al. benadrukken dat sympathische en parasympathische zenuwen zoveel mogelijk gespaard dienen te worden wanneer de tumorlokalisatie dit toelaat (1996;60-2). Zij merken verder op dat over seksuele functiestoornissen als complicatie voor vooral vrouwelijke patiënten weinig bekend is.
Een verklaring hiervoor zou ontleend kunnen worden aan anatomisch bepaalde verschillen in seksueel functioneren tussen man en vrouw. Uit bijna alle onderzoeken blijkt dat potentiestoornissen hoofdzakelijk voorkomen bij mannen.1 Wat is hiervan de oorzaak? Bij de man spelen bij de seksuele functie de erectie van de penis en de ejaculatie de belangrijkste rol. Erectie is het gevolg van parasympathische impulsen die dilatatie van de corpora cavernosa veroorzaken. Ejaculatie verloopt via sympathische impulsen. Impotentie bij de man wordt dus veroorzaakt door beschadiging van het autonome zenuwstelsel.
Bij de vrouw spelen de hogere cerebrale centra en de perifere sensorische zenuwbanen in het perineum en in het bekken, die via de Nn. pudendi verlopen, de belangrijkste rol in de seksuele beleving. De N. pudendus is dicht tegen het periost van het bekken gelegen en wordt beschermd door een dikke fascie, zodat beschadiging van deze zenuw weinig of niet voorkomt. Bij de vrouw is de seksuele functie nagenoeg onafhankelijk van het autonome zenuwstelsel.
Dat zo weinig bekend is over seksuele stoornissen bij vrouwelijke patiënten na het ondergaan van een lage anterieure dan wel een abdominoperineale resectie kan samenhangen met het duidelijk minder en in een veel lichtere mate vóórkomen van deze stoornissen bij vrouwen in vergelijking met mannen.
Heijmans GJ. De preventie van specifieke chirurgische complicaties bij de behandeling van het colon- en rectumcarcinoom. Een analyse van de gegevens van 323 patiënten in de periode 1973-1979 te Delft [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1981.
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1996,
Ottow et al. concluderen dat totale mesorectale excisie als gouden standaard gezien moet worden voor de behandeling van het operabel rectumcarcinoom. Hierbij is, zoals zij stellen, een team met speciale expertise nodig.
In het rapport van de Gezondheidsraad ‘Kwaliteit en taakverdeling in de oncologie’ (1993) wordt gemeld dat rectumcarcinomen allesbehalve ‘gecentraliseerd’ geopereerd worden. In de regio waar ik werkzaam ben (Utrecht), is dat ook zeker niet het geval. Voorts bleek in deze regio centralisatie om vele redenen voor centrale noch voor perifere ziekenhuizen (eenvoudig) haalbaar te zijn (nog afgezien van de vraag of die wenselijk zou zijn).
Mijn vraag is hoe de uitvoering van deze operatie door een team met speciale expertise in Nederland tot stand zou moeten komen? Mijns inziens zijn er wel mogelijkheden hiervoor.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1996,
Ottow et al. beschrijven radicale resectie in combinatie met het sparen van autonome zenuwen als de nieuwe standaard bij de chirurgische behandeling van rectumcarcinoom.
Sinds een paar jaar functioneert er in Nederland de ColoRectal Cancer Group. Binnen deze groep, waarin vrijwel alle academische en vele algemene ziekenhuizen participeren, is de totale mesorectale excisie al enige tijd geleden tot de nieuwe standaard voor rectumchirurgie verklaard. Via workshops en een consulentensysteem wordt de techniek momenteel verspreid onder de Nederlandse chirurgen. Niet alleen is een aantal Nederlandse chirurgen getraind in Japan en in Groot-Brittannië, ook hebben onlangs prof.Y.Moriya uit Tokio en R.J.Heald uit Basingstoke (de laatste in het kader van de Spinoza-leerstoel) de techniek van radicale zenuwsparende rectumchirurgie in de deelnemende ziekenhuizen onderwezen.
Uitgangspunt van de onderzoeksgroep is dat onderzoeken over verdere verbetering van de resultaten bij het rectumcarcinoom alleen nog verantwoord zijn als de techniek van de chirurgie en de stadiëring van de tumor gestandaardiseerd zijn. Inmiddels is in Limburg ruime ervaring opgedaan met het onderzoek van het laterale resectievlak volgens de methode van Quirke.1 Ook voor de tumorbeschrijving geldt dat standaardisatie wordt nagestreefd. Alleen door deze standaardisatie kan op betrouwbare wijze een landelijk lokaal recidiefpercentage worden gevonden.
In een onlangs afgesloten Zweeds onderzoek is gebleken dat kortdurende voorbestraling gedurende één week niet alleen resulteerde in een verminderd lokaal-recidiefpercentage, maar ook in een verbeterde 5-jaarsoverleving (B.Glimelius en L.Pahlman, schriftelijke mededeling, 1996). In dit onderzoek ging het echter niet om gestandaardiseerde chirurgie en was het lokaal-recidiefpercentage ook in de groep met voorbestraling nog steeds te hoog. Aangezien onduidelijk is of bij gestandaardiseerde rectumchirurgie deze kortdurende voorbestraling nog steeds (kosten)effectief is, is vanaf 1 januari een landelijk door de commissie Klinisch Vergelijkend Onderzoek goedgekeurd onderzoek van start gegaan, waarin gerandomiseerd het effect van het al dan niet vooraf geven van radiotherapie wordt onderzocht. Informatie over dit onderzoek kan men krijgen bij: Datacenter Heelkunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden (tel. 071-5263500).
Op deze wijze hoopt de ColoRectal Cancer Group binnen een aantal jaren de chirurgische en de radiotherapeutische behandeling alsmede de wijze van histologisch onderzoek gestandaardiseerd te hebben. Na deze optimalisering van de lokale behandeling kan verder onderzoek verricht worden naar andere vormen van adjuvante behandelingen.
Haas-Kock DFA de, Baeten CGMI, Jager JJ, Langendijk JA, Schouten LJ, Arends JW. De prognostische betekenis van het laterale resectievlak bij het rectumcarcinoom. [LITREF JAARGANG="1996" PAGINA="171-6"]Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:175.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 1996,
Cancer Group‘ Terecht wijst Heijmans op het belang van de – veilig gelegen – N. pudendus. Toch is ook bij de vrouw het sparen van de autonome zenuwen van belang, ter bescherming van zowel de seksuele functie (onder andere lubricatie van de vagina) als de blaasfunctie.
Wiggers bericht over de onlangs begonnen trial naar totale mesorectale excisie met of zonder preoperatieve radioterapie. Uiteraard onderschrijven wij het belang van dit landelijke onderzoek. Aanvankelijk werd binnen de ColoRectal Cancer Group onderzoek overwogen, waarbij patiënten gerandomiseerd met conventionele resecties of zogenaamde D3-resecties zouden worden behandeld. Het is verheugend dat de groep de totale mesorectale excisie, zoals ontwikkeld door Enker en Heald, als standaard is gaan beschouwen.
De vraag van Eliel is hiermee grotendeels beantwoord. De gegevens die het landelijke onderzoek zal opleveren, vooral ten aanzien van lokaal recidief en functiestoornissen, zullen duidelijk moeten maken of de zo ingezette expertise adequaat is.