Dames en Heren,
Elke arts wordt regelmatig geconfronteerd met klinische problemen waarbij niet direct een diagnose te stellen is. Voor zulke gevallen zal men een diagnostische strategie moeten ontwikkelen. De meeste artsen zullen proberen om uit de klachten van de patiënt een bekend klinisch beeld te destilleren. Dit staat bekend als patroonherkenning of als ‘klinische blik’. Van veel ziektebeelden is het patroon echter niet direct herkenbaar. Bovendien blijkt het herkennen van patronen vaak meer afhankelijk van de dokter dan van de patiënt. Diagnosen worden immers vaak gesteld op weinig rationele gronden: veel artsen laten zich bij hun klinische blik leiden door bijvoorbeeld het stokpaardje van de opleider, het gisteren gelezen artikel of een in het verleden gemiste diagnose. Daarom bestaat er door deze diagnostische strategie een groot risico om fouten te maken.12
Het is daarom verstandig om een moeilijk diagnostisch probleem volgens een systematisch denkproces te benaderen. Bij…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, december 1995,
Bij de klinische les van Brand et al. (1995;2337-40) zou ik ten aanzien van de diagnostiek van primair lymfoedeem enige opmerkingen willen maken.
Het maken van een lymfangiografie bij vermoeden van lymfoedeem is af te raden, omdat de contrastvloeistof een scleroserende werking op de lymfvatwand heeft, waardoor de functie van het lymfstelsel slechter wordt. Het is beter om een lymfoscan te maken met behulp van 99mTc-colloïd. Hierbij worden opnamen gemaakt na 10 min en 2 h.
De transportcapaciteit van het lymfvocht kan berekend worden, evenals de opname van de isotoop in de lymfklieren. Bij patiënten met primair lymfoedeem komen de lymfklieren in de lies slecht of niet op en is het transport verminderd. Indien ‘dermal back flow’ wordt waargenomen bestaat er zeker obstructie met lymfoedeem. Wanneer bij deze patiënten een lymfoveneuze shunt distaal van de niet-functionerende lymfklieren wordt aangelegd, dan is de kans aanwezig dat het lymfoedeem zich niet uitbreidt en de patiënt geen compressietherapie nodig heeft.
Mijn advies bij genoemde patiënte zou zijn een lymfoscan te vervaardigen, zodat mogelijk een lymfoveneuze shunt kan worden toegepast.
(Geen onderwerp)
Groningen, december 1995,
Collegae Storm van Leeuwen et al. vestigen terecht de aandacht op nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij lymfoedeem. De ‘lymfoscan’ is een niet-invasief en blijkbaar nuttig onderzoeksmiddel om primair lymfoedeem van secundair lymfoedeem te onderscheiden en te helpen de indicatie te stellen voor chirurgische therapie.
Onze patiënte had milde klachten en reageerde goed op conservatieve therapie die voor haar weinig belastend was. Mede gezien het feit dat zij voor een lymfoscan en een eventuele operatie naar Nederland gezonden zou moeten worden, bestaat er naar onze mening bij haar onder de huidige omstandigheden geen indicatie voor nader onderzoek of ingrijpen.
Overigens was de primaire bedoeling van onze klinische les niet het bespreken van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij lymfoedeem, maar het inzichtelijk maken van een systematische aanpak van een moeilijk diagnostisch probleem. Desondanks danken wij collegae Storm van Leeuwen et al. voor hun nuttige aanvulling.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1995,
In de klinische les van Brand et al. (1995;2337-40) wordt het belang van het opstellen van een differentiaaldiagnose benadrukt. Ik zou om didactische redenen graag de volgende aanvulling willen geven. Het op grond van anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek (‘symptoms and signs’) beschrijven van het actuele klinische probleem gaat vooraf aan het maken van de differentiaaldiagnose. Als het klinische probleem niet goed wordt geduid, is de daarop gebaseerde differentiaaldiagnose uiteraard evenmin adequaat. Bij de beschreven patiënt is ‘een dikke enkel’ een minder goede beschrijving van het probleem dan ‘pijnloze zwelling van onderbeen, enkel en voet’ of‘ “pitting”-oedeem’. Onzuiver definiëren van het klinische probleem leidt niet alleen tot een minder adequate differentiaaldiagnose, maar ook tot overbodig aanvullend onderzoek en tot onjuiste therapie, zoals in de klinische les wordt beschreven.
Het benoemen van het klinische probleem vraagt vertaling van de door de patiënt geuite klacht ‘dikke enkel’ in het voor de clinicus hanteerbare begrip ‘pitting-oedeem’. In de reumatologie kan de klacht ‘pijn in de schouder’ pijn in het C4-dermatoom (regio van de M. trapezius) blijken te zijn, hetgeen niet duidt op een probleem van het schoudergewricht; ‘pijn in de heup’ blijkt vaak pijn aan de laterale zijde van het bekken te zijn en niet samen te hangen met het heupgewricht zelf. Adequate beschrijving van het klinisch probleem is conditio sine qua non voor een goede differentiaaldiagnose.
(Geen onderwerp)
Groningen, december 1995,
Vanzelfsprekend is het zo dat een juiste definitie van het klinisch probleem de basis vormt van de uiteindelijke differentiaaldiagnose (DD) welke tot oplossing van het probleem moet leiden. Anamnese en lichamelijk onderzoek spelen hierbij een belangrijke rol, zoals Jacobs terecht onderstreept. Het is echter niet zo dat het maken van een DD pas begint nadat anamnese en lichamelijk onderzoek zijn afgerond. In de praktijk blijken dokters al bij de uiting van de klacht van de patiënt hypothesen te ontwikkelen over de hieraan mogelijk ten grondslag liggende oorzaken, zoals in de eerste kolom van onze klinische les wordt beschreven. Deze hypothesen worden vervolgens getoetst tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek. De arts heeft dus al in deze allereerste fase van het diagnostisch proces een DD, ook al is deze vaak nog ruw en wordt ze intuïtief afgewerkt. Om het voorbeeld van Jacobs te nemen: bij een patiënt die klaagt over ‘pijn in de schouder’ kan het gaan om een probleem van het schoudergewricht zelf, van de omringende spiergordel, kapsels en banden, zenuwen enzovoort (anatomische DD). Het expliciteren van deze eerste DD maakt het mogelijk om de anamnese en het lichamelijk onderzoek gericht uit te voeren. Vervolgens is het klinisch probleem duidelijk gelokaliseerd en kan, bijvoorbeeld door middel van een etiologische DD, de oorzaak van het probleem opgespoord worden. Ervaren artsen zullen in de praktijk deze twee DD's integreren tot één geheel. Om didactische redenen hebben wij er in onze les echter voor gekozen om ze achtereenvolgens aan de orde te laten komen.