Samenvatting
Bij een 75-jarige vrouvw met diabetes mellitus type II werd uit een geïnfecteerde hiel Staphylococcus aureus, resistent tegen aminoglycosiden, gekweekt. Uit een ander ulcus aan dezelfde voet werd een genotypisch identieke maar niet resistente bacterie gekweekt. Patiënte bleek met gentamicinezalf te zijn behandeld. Volgens de literatuur en de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie is er geen indicatie voor cutane toepassing van gentamicine of andere aminoglycosiden. Bovendien kan door dergelijk gebruik resistentie en sensibilisatie ontstaan. Desondanks werd in de periode van maart 1992 tot maart 1993 in Nederland 200 kg van deze zalf gedistribueerd.
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2314-6
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
Renkum, november 1995,
Renders et al. beschrijven hun bevindingen bij een 75-jarige patiënte met ulcera aan beide onderbenen en voeten, bij wie gedurende 7 weken gentamicine (Garamycine)-zalf was geappliceerd (1995;2314-6). Bij kweek van op twee verschillende plaatsen afgenomen materiaal werd tweemaal een Staphylococcus aureus gevonden, op de ene plek ongevoelig voor tobramycine, gentamicine, netilmicine en amikacine, op de andere plek wel gevoelig voor deze antibiotica. De auteurs verbinden hieraan de conclusie dat gentamicine-externa niet meer dienen te worden voorgeschreven. Zij wekken de indruk dat er een causaal verband zou zijn tussen de applicatie en de resistentie.
Een dergelijke conclusie kan echter alleen worden getrokken indien er vóór de applicatie een gevoelige stam zou zijn geïsoleerd. Daarvan wordt echter geen melding gemaakt. Is het falen van de gentamicinebehandeling in deze casus niet te wijten aan een pre-existente ongevoeligheid van het micro-organisme? Ook wordt de ongevoeligheid voor de andere genoemde antibiotica niet verklaard. Is hierbij ook sprake geweest van voorafgaand lokaal gebruik?
Zoals altijd is het besluit om tot een therapeutische handeling over te gaan (of ervan af te zien) het resultaat van de afweging van de voors en tegens. De medische besliskunde levert hiervoor het instrumentarium, veelal in de vorm van een beslisboom. Deze bomen kunnen echter alléén bloeien in de aanwezigheid van voldoende kennis van de kansen op effecten en hun relatieve gewicht (gebruikswaarden). De auteurs geven geen exacte waarde voor de kans op resistentieontwikkeling, maar wijzen slechts op de mogelijkheid dat resistentie later leidt tot complicaties bij de behandeling van ernstige aandoeningen (hoe ernstig?). Door het gebrek aan deze exacte waarde kan een objectieve afweging niet plaatsvinden. Ook dient de vraag onder ogen te worden gezien of, in geval van een ernstige aandoening, er voor gentamicine geen vervangende middelen beschikbaar zijn en of de huidafwijkingen waarvoor de gentamicine in eerste instantie werd voorgeschreven per definitie minder ernstig zijn.
Ook voor de sensibilisatie geldt dat de kans hierop bekend moet zijn. Alle tot nu toe bekende gegevens duiden op een zeer lage incidentie en op de waarschijnlijkheid dat niet gentamicine de sensibilisator is, maar het verwante neomycine. Zelf geven de auteurs aan dat in Nederland in 1 jaar 200 kg gentamicinezalf is gedistribueerd. Bij 1% kans op overgevoeligheid betekent dit gemiddeld één geval per 2 kg (in geval van patiënte 40 g dd). Ook is de overgang van type IV- naar type I-overgevoeligheid (belemmering voor systemisch gebruik) in hoge mate speculatief.
Op grond van deze overwegingen is het onverantwoord om rigoureus te poneren dat er voor de lokale behandeling met gentamicine geen indicatie meer is. Een beroep op de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie faalt aangezien deze commissie nooit inzage geeft in haar argumentatie, zodat wetenschappelijke toetsing van haar uitspraken niet kan plaatsvinden.